椎间孔注射联合冲击波治疗腰椎小关节综合征的分组对照研究

周飞，刘凯军，肖嘉文，王晶

(1.延安大学咸阳医院疼痛科，陕西 咸阳 712000；2.陕西省西安市鄠邑区人民医院骨科，陕西 西安 710000；3.延安大学咸阳医院骨二科，陕西 咸阳 712000)

腰椎小关节综合征(lumbar facet joint syndrome，LFJS)是引起慢性腰腿痛的常见疾病[1]。其治疗方案较多，但其疗效不一[2-3]，多数起效缓慢，效果持续时间较短。近年来，我科采用椎间孔注射联合体外冲击波进行治疗LFJS，取得较好疗效，现报告如下。

表1 三组LFJS患者的基线资料比较

注：三组间对比，*P>0.05

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2015年8月-2017年5月纳入102例LFJS患者，采用随机数字表法将其分为A、B、C三组。其中，A组33例，单纯采用非甾体类抗炎药口服治疗；B组42例，在A组基础上采用体外冲击波治疗；C组27例，在A组基础上予以体外冲击波联合椎间孔注射治疗。本次分组对比研究方案，已报请我院医学伦理委员会批准通过，准予施行。

1.2 治疗方案

1.2.1 口服药物治疗

三组患者均予以非甾体类抗炎药物口服治疗，药物：洛索洛芬钠片；生产厂家：重庆科瑞制药(集团)有限公司；批准文号：国药准字H20052275；规格：60 mg/片；服用方法：早晚各1片，餐后口服。

1.2.2 体外冲击波治疗

在口服药物基础上，B、C两组患者均予以体外冲击波治疗，采用Dornier AR2型电磁式体外冲击波治疗仪(德国)。具体操作：①调节冲击波的治疗参数，聚焦范围在40 mm×10 mm内，脉宽设定为3μs以内，治疗深度为0-40 mm，能量密度0.005-0.320 mJ/mm2，发射频率0.5-20 Hz，压力峰值为50 Mpa以内。②操作方法：首先明确患者腰椎的压痛点部位，并将治疗仪探头置于压痛点，采用自动对焦结合生物反馈方法使冲击波作用于压痛区域。③治疗周期：施治2次/周，连续治疗3周。

1.2.3 椎间孔注射

C组在上述疗法基础上，予以椎间孔注射治疗。患者俯卧，经C臂机透视进行椎间孔的皮肤投影定位并标记，穿刺针经皮肤向椎间孔上方、椎弓根下方与椎弓峡部下外侧进针。针尖首先处于椎弓峡部下外侧缘，待触及骨质时标记其深度，结合其侧位透视情况，调整针尖至椎间孔上方位置，患者此时可出现根性痛。针尖抵达目标位置后，回抽确认无血和脑脊液，注入造影剂，而后注入复合阻滞药液1-2 ml(包括0.25%利多卡因及复方倍他米松)。椎间孔注射治疗为1次/周，连续治疗3周。

1.3 疗效观察

分别于3组患者治疗前、治疗后和治疗后3个月时，进行疗效对比：①疼痛视觉模拟评分(VAS)；②生活质量评分，采用SF-36量表评价；③功能改善情况，采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评价；④症状复发情况。

1.4 数据分析

所有数据均采用SPSS 21.0统计学软件处理，其中计数资料采用“例(%)”的形式表示，组间对比采用卡方检验；计量资料采用(均数±标准差)表示，组间两两对比采用独立样本t检验，治疗前后对比采用配对样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较

102例LFJS患者在研究过程中，其中5例因中途脱落或失访等原因，被剔除研究之外。最终共97例纳入分组对比，包括A组31例， B组40例， C组26例。统计三组患者的基线资料，组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 各项评分对比

与治疗前相比，三组治疗后的VAS评分、ODI评分均显著下降，SF-36评分均显著升高(P<0.05)；但随访3个月时，A、B两组与治疗后相比，VAS评分、ODI评分均有一定程度的升高，SF-36评分均有一定程度的降低(P<0.05)。组间相比，治疗后和随访3个月时，VAS评分和ODI评分均为A组>B组>C组，SF-36评分均为A组

2.3 症状复发情况

治疗后随访3个月时，A组复发率为32.26%(10/31)，B组为15.00%(6/40)，C组仅为3.85%(1/25)。组间复发率对比，A组>B组>C组，差异有统计学意义(x2=8.198；P=0.017<0.05)。

表2 三组LFJS患者治疗前后的各项评分评分比较

注：与组内治疗前比较，*P<0.05；与组内治疗后比较，#P<0.05。A组与B、C组比较，&P<0.05；B组与C组比较，▲P<0.05

3 讨论

体外冲击波疗法属于物理治疗范畴，属于非侵入性的无创治疗技术，在慢性疼痛性疾病的临床中应用广泛，如跟痛症、网球肘、肩周炎等，均取得较好疗效。本研究将之应用于B、C组患者LFJS治疗中，其疗效均显著优于单纯服用非甾体抗炎药的A组患者，说明该疗法对LFJS亦有良好疗效。电磁式冲击波，是通过高压线圈放电形成强大的脉冲电磁场，再于水槽中激发冲击波，其优点是能量的输出比较恒定，且焦距长，功能稳定。在治疗时，冲击波可通过应力和空化作用，对患处施加作用力，促进局部的血液循环和新陈代谢，并改善微环境，从而促进损伤修复过程[4]。同时，冲击波还可抑制神经末梢递质的释放，并促进疼痛介质被及时代谢清除，从而降低肢体的痛感[5]。本研究中，B、C两组患者治疗后的疼痛VAS评分、ODI功能障碍指数均得到更佳的改善效果，亦证实了体外冲击波疗法的上述作用。

椎间孔注射属于阻滞疗法的范畴，通过将0.25%利多卡因及复方倍他米松药液注入椎间孔内，直接作用于通过椎间孔的脊神经、背根神经节等结构，其中，利多卡因可起到短期镇痛效果，而复方倍他米松则可显著抑制局部的炎性反应，减少炎性介质释放，抑制神经末梢的炎性递质分泌，促进其神经功能康复[6]，从而改善神经支配区域的皮肤、肌肉症状，缓解腰腿疼痛。LFJS患者由于小关节的长期慢性病变，可导致局部炎性介质释放并刺激周围的神经末梢，引起腰痛和下肢痛，体外冲击波虽然可改善局部微环境，但对炎性反应并无明显作用，将冲击波与椎间孔注射联合治疗，既可通过物理治疗促进血液循环、改善微环境，促进损伤修复，还可通过阻滞药物抑制炎性反应，达到了良好的协同效果，且远期疗效稳定，复发率明显降低，值得临床参考借鉴。