PKP技术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折合并椎体内裂隙样变的临床分析

王林

(合肥市第二人民医院骨科，安徽 合肥 230011)

目前，经皮穿刺椎体后凸成形术(Percutaneous Kyphoplasty，PKP)在骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporosis vertebral compression fracture,OVCF)的治疗上较PVP具有一定优势，但OVCF，尤其是合并椎体内裂隙样变(intravertebral vacuum cleft,IVC)的患者，术后骨水泥渗漏一直是尚需解决的问题。为进一步明确PKP技术治疗OVCF合并IVC的疗效及手术技巧，现纳入2015年1月～2017年12月于本院治疗的49例此类患者资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2015年1月～2017年12月于本院治疗的49例OVCF合并IVC患者，均采用PKP技术治疗，收集12个月以上的随访资料。其中，男15例，女34例；年龄68～90岁，平均(76.32±5.87)岁；受伤至手术时间(34.13±4.98)d；骨折椎体：单节段骨折40例，其中T83例，T94例，T105例，T117例，T128例，L18例，L23例，L32例；两节段骨折9例，其中T8、T101例，T8、T91例，T10、T121例，T11、T121例，T12、L12例，T12、L22例，L1、L21例。

1.2 方法

均采用PKP技术治疗,取俯卧过伸位。C臂机透视进行骨折椎体定位，使两侧椎弓根影清晰显示像，选择穿刺角度与路径。局麻下做穿刺通道。胸椎经椎弓根、肋骨头间入路，腰椎选择椎弓根入路。进针点选择棘突旁开 3～5 cm，于椎弓根投影外右侧 2 点、左侧 10 点外侧2～3 mm 处进针并穿透骨皮质。透视下穿刺针与矢状面保持约30°，针尖指向椎体裂隙，侧位透视穿刺针尖到达椎体后壁时，正位透视针尖达到椎弓根内壁外侧时插入导针，导针穿至椎体裂隙内，正位透视针头位于棘突处，沿导针置入工作套管。随后置入球囊行适当撑开复位，复位后先将球囊取出，注入0.5～1.0 ml 调制成黏稠期的骨水泥进入椎体内裂隙内前部，随后置入球囊做二次撑开，沿裂隙前方骨水泥形成“蛋壳”后再次将球囊撤出，再将调制成黏稠末期的骨水泥沿“蛋壳”内侧面分两次注入。正侧位透视明确骨水泥在裂隙及椎体内弥散充填分布后取出工作套管。常规清洗、缝合。术后患者卧床休息至少30 min。术后1 d 即可戴腰围下床活动，术后复查摄片，随访。

1.3 观察指标

手术相关指标：骨水泥注入量，手术耗时，住院时间。影像及症状指标：术前、术后7 d、术后1个月、末次随访的Cobb角与VAS评分，Cobb角经侧位X线片测定；VAS评分[5]共10分，分值越高疼痛症状越严重；记录术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

49例患者均成功完成手术，骨水泥注入(4.30±0.67)ml，手术耗时(44.45±5.98)min，住院(5.32±0.76)d。术后发生4例慢性腰背痛，经保守治疗缓解；6例骨水泥渗漏，均未表现出明显症状。与术前相比，术后7 d、术后1个月、末次随访的Cobb角与疼痛VAS评分均显著降低，但末次随访Cobb角显著高于术后7 d与术后1个月，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者手术前后症状、影像指标比较

3 讨论

近年研究显示，延期手术或保守治疗的OVCF患者20%～60%椎体内会出现IVC，IVC形成机制尚不清楚，目前认为其与年龄、骨密度、药物使用等多种因素有关[1]。既往报道中，无论是PKP技术还是PVP术治疗OVCF合并IVC术中均未做特殊的处理，但合并IVC的骨水泥渗漏率较高[2]。因此针对IVC的存在，我们在PKP技术球囊撑开和骨水泥注入时进行改良，意在减少骨水泥渗漏发生。

图1 OVCF合并IVC患者行PKP手术前后影像学资料((a)～(b):术前X线片和CT；(c):术后X线片)

本研究结果显示，所有患者术后7 d、术后1个月、末次随访的Cobb角与疼痛VAS评分均显著降低，与既往报道PKP技术治疗OVCF的结果相一致[3]，也证实了PKP技术在OVCF治疗的良好近远期疗效。就Cobb角远期丢失而言，OVCF合并IVC矫正丢失情况处于正常范围内，并且当前研究下并未证实合并IVC会增加OVCF远期矫正丢失[4]。作为OVCF术后最常见的并发症，骨水泥渗漏一直是脊柱外科领域的难点所在，既往报道显示OVCF合并IVC术后骨水泥渗漏为15.09%～70.23%，对OVCF的预后效果产生不同程度的影响[5]。本研究结果显示PKP技术治疗OVCF合并IVC术后骨水泥渗漏4例，渗漏率12.24%，较既往报道明显降低。我们认为主要有以下原因：(1)裂隙样骨折椎体内球囊撑开，能为骨水泥注入提供良好的空间，避免注射压力引起的骨水泥渗漏；(2)本术式两次置入球囊，利用“蛋壳”技术先使裂隙椎体部分破裂口得到修补，提供了与非IVC患者相似的周壁条件，这使PKP 治疗OVCF合并IVC骨水泥渗漏率得到了有效控制[6]。

但本研究术式也有需要注意的方面，例如由于两次置入球囊，手术耗时较常规PKP技术稍高；病例选择上需要骨折椎体后壁保持完整；术前或术中透视应充分明确骨折椎体及内部的解剖形态，充分了解IVC形态、位置，以便做到准确的穿刺以及对IVC的骨水泥注入。