改良CT测量法在评估腰椎椎间隙高度中的应用分析

秦石磊，李俊杰，徐养红，郭峰，姜燕，申苏娟，徐云峰

（长治云峰医院骨科，山西 长治 046000）

腰椎退变性疾病是老龄化社会常见一类疾病的总称，包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等，发病原因主要为腰椎退行性病变引起的腰椎间盘纤维环撕裂、间盘突出、小关节增生退变、腰椎椎体退行性滑移等导致相应神经卡压，并出现相应神经功能障碍[1]。大部分患者通过保守治疗可获得比较满意的临床效果，但部分患者保守治疗无效或伴有明显腰椎不稳，需要进行手术治疗。腰椎后路椎间融合术是常用的临床技术，腰椎单枚椎间融合器植入可获得稳定的生物力学，单枚椎间融合器植入可以恢复合适椎间隙高度，还可以增加椎间孔容积起到间接神经根减压的目的[2-3]。如何准确评估椎间隙高度从而选择大小合适的椎间融合器是临床手术面临的难题；既往文献报道中[2-15]，影像学在评估椎间隙高度方面各有特色，腰椎X线侧位像存在骨质重叠现象，不能准确反映椎间隙高度，腰椎CT 和腰椎MRI 矢状位均是分层扫描，可选择中间层面评估椎间隙高度。目前在研究椎间隙高度评估方面的文献有限，本研究采用改良的CT 测量方法与传统CT测量方法评估椎间隙高度，旨在探讨、分析改良CT测量法和传统CT测量法在影像学评估椎间隙高度方面的优劣性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年5 月至2019 年12 月因腰椎间盘突出症入院的40 例患者。其中男23 例，女17 例；平均年龄（47.7±11.1）岁。根据不同测量方法分为两组，A组采用改良腰椎CT测量法测量正中矢状位椎间隙高度；B组采用传统腰椎CT测量法测量正中矢状位椎间隙高度。

纳入标准：影像学提示腰椎间盘突出；腰椎X线、腰椎CT和腰椎MRI 影像资料完整；影像学提示无明显椎板破坏，如骨折、许莫氏结节。排除标准：患有Ⅱ度腰椎滑脱症、脊髓肿瘤、脊柱外伤等；既往有脊柱手术史。

1.2 影像学测量方法及评估 A 组测量方法为：在腰椎CT正中矢状位上测量 L3～4、L4～5、L5～S1椎间隙高度，测量目标椎间隙上下终板中点（或最凹处）连线以及此连线前后各5 mm两条平行线，取3者平均值作为相应椎间隙高度值；B组测量方法为：在腰椎CT正中矢状位上测量L3～4、L4～5、L5～S1椎间隙高度，取椎间隙前缘连线、椎间隙中央连线、椎间隙后缘连线3者的平均值作为相应椎间隙高度值，见图1。

图1 腰椎CT测量Figure 1 CT measurement method of lumbar spine

1.3 图像数据采集及处理 采用64排CT（Neusoft中国）平扫腰椎采集图像，在PACS 中测量椎间隙高度。腰椎CT 两种测量方法均由同一位医师完成。测得两组同一腰椎节段椎间隙高度数据并进行配对样本t检验，分析不同测量技术评估椎间隙高度的可靠性，为临床选择合适椎间融合器提供精确数值依据。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

L3～4节段，A组患者平均椎间隙高度为（10.57±0.26）mm，高于B组的（9.58±0.24）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。L4～5节段，A 组患者平均椎间隙高度为（10.07±0.28）mm，高于B 组的（9.26±0.26）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。L5～S1节段，A 组患者平均椎间隙高度为（9.44±0.33）mm，高于 B 组的（9.15±0.36）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 椎间隙高度的评估方法 既往文献[2-15]显示，测量椎间隙高度主要采用腰椎矢状位X线、腰椎矢状位MRI、腰椎矢状位CT。腰椎X 线由于拍摄体位、角度等条件影响，可能存在椎体左右骨质重叠，同时椎体终板中央最凹处显示不清等问题，难以精确测量椎间隙高度[14，16-17]；腰椎矢状位 MRI、CT 均是分层扫描，可选择中间层面测量椎间隙高度，腰椎MRI 图像中受终板软骨厚度影响，同样不能准确反映椎间隙高度，腰椎X 线、腰椎MRI 均不能作为临床术前评估椎间隙高度的依据。目前多个文献[3，11，13-14，16-20]中所用方法大多是测量椎间隙前、后缘椎间隙高度及椎间隙中央高度。由于腰椎间隙形状大多呈双凹型，手术中放置椎间融合器居于终板中央，仅测量椎间隙前、后缘及中央高度，测得平均值偏低，不能准确反映椎间隙高度。本研究中重新调整了测量方法，以上、下终板中点连线（或终板最凹处）为基准线，正中矢状位选择前、后5 mm 的平行线作辅助测量线；3 条测量线集中于椎间隙中央或椎间最凹处，可最大程度反映真实椎间隙高度。本研究中，改良组患者椎间隙高度数值高于传统组，改良测量方法所得结果更接近椎间隙中央的真实高度，有助于制定临床术前计划，因此，更推荐采用改良方法测量椎间隙高度。

尽管本研究改良组测量结果更加接近真实椎间隙高度，但也有其不足之处，所收集影像资料均为入院患者影像学资料，有待在无腰痛症状的人群中验证其准确性。

3.2 椎间隙高度与椎间孔的关系 蔡鑫等[3]通过分析正常成年人腰椎标本发现，椎间隙高度与椎间孔高度密切相关，椎间隙高度丢失和前屈、后伸时椎间隙高度变化直接影响椎间孔的高度。王力等[2]通过分析腰椎滑脱症手术后患者发现，撑开恢复椎间隙高度可使椎间孔容积变大，可预防病椎间隙神经根管走行神经根肩部再次受压。Hunt等[21]报道了1例TLIF术后患者出现对侧肢体神经根症状，分析原因发现对侧椎间孔容积变小，翻修手术采用增加椎间融合器高度，术后对侧神经根压迫症状消失，分析其原因是初次手术没有充分恢复椎间隙高度，医源性神经根孔狭窄导致对侧神经根卡压。Hu等[22]报道了2例TLIF术后患者对侧椎间孔容积变小，下位椎体上关节上移，翻修手术中2例患者均行对侧椎间孔区域减压。从以上两位作者报道的病例中分析，患者术前对侧肢体无症状，术后出现对侧肢体疼痛，考虑椎间融合器高度不足，未充分撑开椎间隙和恢复椎间隙高度，选择小的椎间融合器植入，导致对侧椎间孔变小，出现对侧肢体神经根压迫症状[4]。本研究目的是综合对比改良测量法和传统测量法，通过影像学择优评估病椎间隙高度，植入椎间融合器时不能低于术前测得的椎间隙高度，椎间隙高度的精确评估因此尤为重要。

3.3 椎间隙高度恢复的重要性 L1～5节段，椎间隙高度逐节段增高[1-2]。腰椎间盘退变、突出；腰椎滑脱等会发生椎间隙高度不同程度降低，后方小关节接触面积增大，椎间孔容积降低，椎管前方椎间膨出或突出与黄韧带褶皱共同造成中央椎管或神经根管狭窄。在无关节突骨性增生骨赘、椎间盘或后纵韧带骨化等硬性压迫的前提下，恢复椎间隙高度，提高椎间隙前、后软组织张力，起到间接减压目的，同时可增加椎间孔容积，提高神经根周围容纳空间[23]。相反，如果未恢复椎间隙高度，会导致中央椎管狭窄、马尾神经聚集；椎间孔容积减小，缩小神经根周围缓冲空间；综合因素导致腰椎融合术后不能完全缓解神经根症状，严重情况下可造成医源性神经根管狭窄，从而加重神经根压迫症状，出现术后对侧肢体麻木、疼痛、肌力下降等并发症。张亚峰等[23]分析翻修的后路椎体间融合后融合器脱出患者，发现椎间融合偏小，椎间隙高度未充分撑开是导致融合器移位的主要原因。精确评估椎间隙高度，选择合适椎间融合器，充分撑开椎间隙高度，可降低手术后融合器移位、神经根卡压等并发症发生率[4]。

综上所述，测量方法选择不当会导致测得椎间隙高度与真实椎间隙高度误差悬殊，误导临床医生选择较小的椎间融合器。植入融合器高度不足，不能充分撑开椎间隙，会发生融合器移位、未减压侧神经根压迫症状等并发症，降低患者满意度。采用改良方法测量腰椎CT能相对准确的反映椎间隙高度，可为制定临床术前计划提供依据。