三轴直角坐标系立体定位CT导航辅助经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

韩艳波，吴月，怡红玉，杜丽艳

(滦州市人民医院，河北 唐山 063700)

经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)目前已成熟应用于腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)，并取得较好疗效[1-2]，但需充分依靠影像学导航技术进行精准的定位，引导其抵达靶点位置[3]。本课题组尝试将三轴直角坐标系立体定位CT导航应用于PTED手术中，取得了较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2014年1月-2016年1月收治的LDH患者71例，采用随机数字表法分为两组：观察组33例，均采用三轴直角坐标系立体定位CT导航下PTED手术治疗；对照组38例，均采用常规C臂机透视导航下PTED手术治疗。对比两组患者的性别、年龄、病程和突出节段等资料，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组LDH患者的基线资料比较

1.2 手术方法

观察组：将患者按术前设计体位在负压固定袋辅助下固定CT床上，安装连床固定架、导航支架及模板，设定扫描参数及扫描范围，对病变椎间隙进行CT扫描，确定椎间盘病变部位作为靶点，并在CT图像上标出安全穿刺路径，利用CT激光定位线及标尺确定体表投影区域靶点。常规碘伏消毒术区皮肤，铺无菌洞巾，调整导航仪支架，根据CT图像测量X轴角度及Y轴角度(在X轴角度为0°的情况下调整Y轴角度)，根据CT图像上靶点与模板平面垂直线确定进针模板针孔(图1-2)，1%利多卡因局部浸润麻醉成功后，穿刺针自进针点刺入达靶点，再次CT扫描，确定穿刺针位置及深度，精确达到靶点位置，进行椎间盘突出组织染色。对照组：行常规穿刺操作。

两组患者穿刺进针操作完成后，沿导丝作0.8 cm的皮肤切口，并置入扩张导管，打磨、扩大椎间孔，置入工作通道，连接孔镜系统。在内镜直视下将蓝染的髓核组织摘除干净，并调整工作通道的角度和镜头方向，仔细探查是否有突出的髓核组织压迫神经根和硬膜囊，并摘除之。仔细探查神经根和硬膜囊恢复搏动后，以射频消融处理残余的髓核组织碎片，并进行纤维环皱缩成形处理。冲洗术区，缝合切口，术毕。

图1 术中穿刺针自进针模板进针

图2 根据CT图像上靶点与模板平面垂直线确定进针点

1.3 统计学分析

2 结果

71例患者均顺利完成PTED手术，无中途更改其他手术方案者，且术后均获24-29个月、平均26.3个月随访，无失访者。

2.1 手术情况

由表2可见，观察组患者的PTED工作通道建立时间明显短于对照组，且穿刺次数也明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

手术并发症方面，观察组术中发生硬脊膜破裂1例，术后出现感染1例，总发生率为6.06%(2/33)；对照组发生神经根损伤2例，硬脊膜破裂2例，术后血肿1例、感染1例，总发生率为15.79%(6/38)。两组并发症发生率相比，差异有统计学意义(x2=4.864;P=0.027)。

2.2 VAS评分和ODI指数比较

两组患者行PTED术后，VAS评分和ODI指数均显著改善，术后7 d、3个月和末次随访时的评分均较术前有显著降低(P<0.05)；组间对比，观察组术后7 d的VAS评分和ODI指数均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3所示。

表2 两组LDH患者行PTED手术情况比较

表3 两组LDH患者行PTED手术前后的VAS评分和ODI指数比较

注：与术前相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05。

2.3 疗效比较

末次随访时，观察组优17例，良12例，可3例，差1例，优良率为87.8%；对照组优19例，良13例，可4例，差2例，为84.2%。两组优良率比较，差异无统计学意义(x2=0.538，P=0.463)。

3 讨论

PTED手术成功的前提在于精准定位穿刺，将工作通道准确地置于手术靶点区域，因此，需借助于影像学手段进行进针引导。目前，临床常见的导航手段为X线透视，其设备低廉，操作简单，但其属于二维成像，仅可清晰显示骨性结构，难以真实反映脊柱周围组织情况，且存在透视显影重叠的弊端，甚至会对术者产生误导[4]；同时，反复多次的X线透视对术者和患者均可造成伤害[5-6]。而本研究采用三轴直角坐标系立体定位CT导航进行PTED的穿刺引导，是通过以下步骤操作完成：(1)利用导航仪的激光定位、三轴直角坐标测量，在CT图像上实时模拟出最佳的进针路线和穿刺角度；(2)术者按照提前预演的穿刺路径，进行精准穿刺；(3)穿刺成功后，通过CT快速扫描可再次观察冠状位和矢状位的进针点位置，从而确定穿刺效果。其原理是通过CT激光构建三轴直角坐标系，并与实时的CT图像进行匹配后，科学直观精准地测算出最佳的穿刺角度、深度和穿刺路径(见图2)。而后，通过进针模板对穿刺点进行精准匹配，从而准确地定位穿刺点和穿刺方向。其优点在于：可在术中实时进行模拟、预演，因而指导性很强；此外，其无需进行庞大数据的计算机处理和3D图像重建，仅通过“三轴坐标测量-确定进针路线”即可开始穿刺操作，故操作简便，易于掌握。

在本研究中，观察组的工作通道建立时间仅为(25.51±7.18)min，显著短于对照组的(29.23±6.64)min；穿刺次数仅为(1.25±0.21)次，亦显著少于对照组的(2.37±0.45)次，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，结果证实了该导航方案的优势。此外，在手术安全性方面，观察组硬膜撕裂、感染等并发症发生率仅6.06%，亦显著低于对照组的15.79%(P<0.05)，表明该导航系统有效提高了PTED手术的安全性。在两组VAS评分和ODI指数对比中，观察组术后7 d的改善效果亦显著优于对照组(P<0.05)，我们分析认为，可能与观察组穿刺次数较少、对机体造成的创伤较轻有关。

综上所述，在PTED手术中应用三轴直角坐标系立体定位CT导航，可有效提高经皮穿刺的精准度，减少手术创伤，提高手术安全性。