开放与微创TLIF手术对腰椎间盘突出症患者椎旁肌的影响

库瓦提·绕线，杜曼·吐鲁木汗

(伊犁哈萨克自治州奎屯医院骨科，新疆伊犁哈萨克 833200)

目前，已有较多临床报道及文献荟萃分析证实，微创经椎间孔腰椎椎间融合手术(Transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)与开放TLIF在腰椎退行性疾病的疗效无明显差异[1]。但关于这两种手术对椎旁肌的影响，则少见相关报道。本研究通过手术前后MRI量化比较，比较开放与微创TLIF手术对腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)患者多裂肌和椎旁肌的影响，以期为同道们提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2014年7月-2016年11月，共纳入70例行TLIF手术治疗的单节段LDH患者，其中微创TLIF手术37例(作为微创组)，开放TLIF手术33例(作为开放组)。对两组患者的性别、年龄、体重肥胖指数(body mass index,BMI)、突出节段等一般资料对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组LDH患者的一般资料比较

1.2 手术方法

70例患者均为我科同一组医师开展的TLIF手术。其中，开放组采用传统TLIF手术，在此暂不赘述。微创组：患者行全身麻醉，俯卧位，于脊柱中线旁2 cm处作3-4 cm的纵切口，经多裂肌间隙置入导针，针尖抵达减压侧的关节突后，沿导针插入扩张管、逐级撑开，建立工作通道。经工作通道下，切除关节囊、凿除下关节突，并咬除黄韧带和上关节突，扩大侧隐窝，彻底松解神经根并将之牵开，切开纤维环，摘除椎间盘髓核组织，并刮除上、下软骨终板直至创面有渗血为止，将术中切除的自体骨块修剪成骨粒并填入1枚Cage融合器中，置入椎间隙，确认Cage位置满意后，撤出工作通道。于手术节段的上、下椎体两侧椎弓根，经皮置入4枚椎弓根钉，经瞄准器将连接棒与上、下螺钉安装完毕，加压固定。冲洗切口，留置负压引流，缝合切口，术毕。

1.3 观察指标

①疗效指标：患者手术前后的疼痛视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评分；②椎旁肌损伤情况：分别于患者术前、末次随访时，进行腰椎MRI检查，采用德国西门子MAGNETOM Verio 3.0T磁共振成像，层厚4 mm，层间距1 mm，观察其T2WI图像。采用Mimics 10.0版软件进行图像处理，测量患者的多裂肌和最长肌横断面积(图1)，并以此数值计算其术后萎缩率。计算方式为：萎缩率=(术前横断面积-术后)/术前×100%。

图1 划线区域为MRI所示的多裂肌横断面轮廓

1.4 统计学处理

两组患者的性别对比，采用卡方检验；年龄、BMI、VAS和ODI评分，以及平均萎缩比的组间对比，均采用独立样本t检验；VAS和ODI评分的手术前后对比，采用配对t检验。所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，术后随访时间为13-19个月，平均15.2个月。与术前相比，两组末次随访时的VAS评分和ODI指数均显著下降(P<0.05)；微创组末次随访时的两项指标均显著低于开放组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表2。末次随访时，两组多裂肌和最长肌均呈现出萎缩；但与微创组相比，开放组多裂肌萎缩率更高(P<0.05)，两组最长肌萎缩率无显著性差异(P>0.05)，见表3。

3.讨论

椎旁肌损伤是脊柱后路手术的常见并发症，关于其主要机制，以缺血学说和失神经支配学说为主[2]。椎旁肌有多裂肌、最长肌、腰大肌和髂肋肌等肌肉组成，在传统的腰椎后路开放手术中，由于切口较大，为了良好地显露术野，一般需要广泛剥离椎旁肌肉组织，并长时间牵拉以便手术操作，对其血运造成了严重破坏；另外，手术本身对脊柱后方结构造成破坏的同时，亦破坏了椎旁肌的相关支配神经，造成术后失神经支配，上述原因均导致较多患者术后出现椎旁肌萎缩、脂肪样变等情况。

表2 两组患者术前和末次随访时的VAS评分、ODI指数比较

注：与术前对比，*P<0.05。

表3 两组患者末次随访时的多裂肌和最长肌萎缩率比较

在本研究中，微创组患者术后的多裂肌萎缩率为(23.61±7.18)%，显著低于开放组的(40.38±5.54)%，差异有统计学意义(P<0.05)，表明微创TLIF术式显著减少了对多裂肌的损伤程度。分析其原因，微创组手术切口仅3-4 cm，较开放手术的6-8 cm显著缩短，同时借助于可扩张通道的辅助作用，避免了大范围剥离和牵拉多裂肌，因此对肌肉的血运破坏较少；同时，微创术式减少了对脊柱后方结构的破坏，在一定程度上减少了对多裂肌支配神经的损伤，因此减轻了术后的失神经支配效应。与之相应的是，虽然两组末次随访时的VAS评分和ODI指数均显著改善，但微创组改善程度显著优于开放组(P<0.05)。关于MIS-TLIF手术在改善术后腰背痛和功能障碍方面的优越性，有较多学者报道了类似结论。例如，陈云生等[3]进行分组对比发现，术后7 d和3个月时，MIS-TLIF组患者的VAS评分和ODI指数均显著低于开放TLIF手术；方旭等[4]亦有相似结论。分析其原因，可能与多裂肌的萎缩率显著降低有关。多裂肌是维持脊柱稳定性的重要结构之一，若出现明显退变，则脊柱稳定性的维持作用亦受到显著影响，可引起患者腰背痛和功能障碍。王鑫强等[5]研究表明，多裂肌退变与腰椎滑脱患者的腰背痛有显著相关性，多裂肌退变严重，则预示着患者存在更为严重的腰背痛和功能障碍。Kaariainen等[6]则指出，术前多裂肌的退变程度，可直接影响单纯椎管减压术患者的手术疗效。鉴于多裂肌对腰椎稳定性的重要作用，术后加强腰背肌功能锻炼具有重要的临床意义，应引起学者们重视。