多层螺旋CT在肠及肠系膜损伤诊治中的应用价值

张德生 何剑

肠及肠系膜损伤是常见的外科急症之一，早期发现病变并及时治疗可明显降低该病的并发症发生率和病死率，如果漏诊、延误治疗可导致严重后果[1-2]。多层螺旋CT具有扫描速度快、空间分辨率高等优点，在腹部外伤的诊治中广泛应用[3-5]。本研究回顾性分析39例肠及肠系膜损伤患者的临床资料和多层螺旋CT检查结果，探讨多层螺旋CT在肠及肠系膜损伤诊治中的应用价值，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾2010年1月至2016年12月在本院行多层螺旋CT检查的肠及肠系膜损伤患者39例，经手术证实21例，余18例经临床保守治疗痊愈。其中男 31 例，女 8 例；年龄 7～70（46.9±5.3）岁。患者均有明确的腹部外伤史；致伤原因：交通事故26例，摔伤及高处坠落5例，拳击伤3例，挤压伤3例，刀刺伤2例。临床症状及体征主要为胸腹痛、腹胀；有腹肌紧张及明确腹膜刺激征19例，有低血压6例，腹腔抽出不凝固血性液体5例。

1.2 检查方法 28例患者行多层螺旋CT平扫及动态增强扫描，11例行多层螺旋CT平扫，均使用TOSHIBA Aquilion 16层螺旋CT机进行腹部平扫及两期增强扫描。扫描参数：管电压120kV，管电流150mA，螺距0.5mm，矩阵512×512。增强扫描时使用高压注射器经肘静脉注射碘海醇注射液（370mg I/ml），注射速率2.5ml/s，注射剂量为 1.5ml/kg；分别于对比剂注射开始后 25～30s（动脉期）、65～80s（门脉期）扫描；扫描范围为膈下至耻骨联合。使用Aquilion 16层螺旋CT机自带软件行多平面重建及血管重建，血管重建使用最大密度投影或容积再现。

1.3 影像学分析[6]多层螺旋CT影像学观察内容包括肠壁厚度（肠壁增厚：小肠＞3mm，结肠＞5mm）；有无肠管连续性中断，肠管异常强化（高于或低于邻近肠管），腹腔游离气体，肠周及肠系膜渗出、水肿、血肿（CT值≥40HU）；肠管及肠系膜血管内对比剂是否外溢；肠系膜血管的形态；有无腹腔游离积液，其他脏器损伤。1.4 结果 39例患者中多层螺旋CT检查示肠道破裂15例，均经手术证实；肠壁血肿7例；肠系膜损伤17例，经手术证实6例，经CT复查和临床随访综合诊断11例。肠道损伤主要表现为：肠道破裂15例（病变位于十二指肠2例、空肠6例、回肠及回盲部7例）；肠壁血肿7例（位于十二指肠5例，空肠1例，回肠1例）。肠壁连续性中断（图1）6例，裂口0.5～2cm不等。肠道腔外积气（图2）15例，积气呈新月形分布于膈下或呈小泡状散在分布于肠管或肠系膜之间。2例患者初次多层螺旋CT检查阴性，临床随访过程中患者症状及体征加重，复查CT发现肠道腔外积气。肠壁增厚24例，显示为环形肠壁增厚或局部肠壁血肿。肠管强化异常9例（23%），强化减弱4例强化增加5例。肠系膜损伤主要表现为：肠系膜脂肪间隙密度增高17例，呈局限性或弥漫性渗出、积液或血肿，呈条带状或片状模糊影。肠系膜血管串珠状或连续性中段2例。肠及肠系膜损伤共同表现7例（对比剂外溢，图3）：肠系膜撕裂伤4例，肠壁撕裂伤3例，术中探查可见局部活动性出血。伴发肝脾破裂11例，肋骨骨折13例，椎体骨折6例，脑外伤12例，其他如腹腔游离积液、积血等23例。其中肠壁连续性中断、对比剂外溢、肠腔外积气患者均行手术治疗。

图1 典型病例1多层螺旋CT检查所见（男，49岁；交通事故伤1h入院。CT示近段空肠肠壁肿胀，肠壁连续性中断，周围可见液体聚集。手术证实近段空肠破裂）

图2 典型病例2多层螺旋CT检查所见（男，46岁；交通事故伤 0.5h入院。CT示十二指肠肠周模糊，十二指肠腔外积气。手术证实十二指肠水平部破裂）

图3 典型病例3多层螺旋CT检查所见（女，42岁；高处坠落伤1h入院。CT示远端回肠对比剂外溢，肠系膜周围可见液体聚集。手术证实右下腹部肠系膜血管撕裂伴活动性出血，腹腔积血约1 000ml）

2 讨论

肠及肠系膜损伤是腹部器官损伤中第三大常见的器官，肠及肠系膜损伤的机制主要有3种[1-2]：暴力直接压迫胃肠道；快速的变速运动在肠道活动部分与固定部分之间产生的剪切力；突然的管腔内压力增加使肠管破裂。在肠道活动部分与固定部分之间的移行区对剪切力比较敏感，所以损伤的常见部位是近段空肠以及临近回盲瓣的末段回肠。

总结本组患者资料及文献[7-9]，笔者归纳肠道损伤多层螺旋CT表现如下：（1）肠管连续性中断：本组有6例患者显示肠壁连续性中断，裂口0.5～2cm不等。虽然该征象相对少见，但是该征象提示消化道破裂，需手术治疗；（2）肠壁增厚：显示为环形或局部肠壁增厚。局限的环形肠壁增厚常提示肠壁局部挫伤；（3）肠管异常强化：本组患者中肠壁强化异常9例，强化减弱4例，强化增加5例。有文献认为肠壁强化增加可能显示肠管损伤累及血管或者低灌注综合征的一部分，强化较轻或者无强化提示肠管缺血[3]。（4）腹腔游离气体：积气较多时呈新月形分布于膈下，或呈小泡状散在分布于膈下、腹膜后、肠管或肠系膜之间。部分患者初期CT检查阴性，复查CT发现肠道腔外气体。笔者推测可能为初期肠壁裂口过小，肠道气体漏出少，随着漏出液产气细菌感染，CT可以发现腹腔游离气体。该征象提示消化道穿孔，患者常需要手术治疗。肠系膜损伤多层螺旋CT表现如下：（1）肠系膜脂肪间隙密度增高，该征象常见，可见局限性或弥漫性渗出、积液或血肿，呈条带状或片状模糊影。Atri等[6]认为病灶CT值≥40HU可以考虑血肿。（2）肠系膜血管串珠状或连续性中段，本组仅有2例患者显示此征象，可能与血管边缘被肠系膜密度增高或被对比剂外溢掩盖所致。肠及肠系膜损伤多层螺旋CT共同表现：（1）对比剂外溢：对比剂外溢提示肠管破裂或肠系膜血管撕裂，常提示需手术治疗。（2）伴发其他脏器损伤：部分患者可伴发肝、脾等实质脏器破裂或头胸外伤及骨折。（3）其他如腹腔游离积液、积血等。

肠及肠系膜损伤的临床表现多为腹痛和腹膜刺激症状，缺乏特异性临床症状及体征，不具有特征性；如果患者伴有其他部位严重损伤时腹部损伤常被掩盖。因而影像学检查在本病诊治中具有重要价值。超声检查虽然经济方便，但受胃肠道气体、腹部脂肪及操作者经验影响大，且空间分辨率差[1]。多层螺旋CT具有扫描速度快、空间分辨率高、运动伪影较少的优点，配合各种三维重建技术，在腹部外伤诊治中广泛应用。本组资料显示多层螺旋CT不但可以清晰显示肠及肠系膜损伤位置及范围，还可以显示肠管连续性中断、腹腔游离气体、对比剂外溢等征象，本组上述征象患者均急诊手术治疗。多层螺旋CT还可以发现部分患者伴发实质脏器如肝脏、脾脏的破裂或肋骨、椎体骨折等，配合三维重建技术，可以多方位、直观的显示损伤，提供丰富的诊断信息。

综上所述，多层螺旋CT可以多方位、直观的显示肠及肠系膜损伤的部位及范围，提供丰富的诊治信息。笔者认为多层螺旋CT是诊治肠及肠系膜损伤的首选辅助检查。