经皮脊柱内镜手术治疗伴ModicⅡ型改变的腰椎间盘突出症的疗效观察

吴凯 封志云 胡小坚

腰椎间盘突出症是一种常见病和多发病，其患病率呈逐年增高趋势。近年来，经皮脊柱内镜手术因损伤小、康复快等优点在各级医院广泛开展，但部分患者术后仍有不同程度的腰痛及功能障碍。腰椎Modic改变是指腰椎MRI上终板信号的改变。研究表明腰椎Modic改变与下腰痛及功能障碍密切相关[1-2]。本研究回顾性分析2015年1月至2017年12月本科收治的62例腰椎间盘突出患者的临床资料，对比经皮脊柱内镜手术治疗对伴或不伴ModicⅡ型改变的腰椎间盘突出症患者的疗效，为临床治疗提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 本组62例患者，男38例，女24例；年龄21～80（47.3±12.8）岁；受累节段 L4～519 例，L5～S143 例。纳入标准：（1）单侧肢体放射性麻痛或伴有对应神经根支配区受累表现者；（2）术前MRI等影像学资料与临床症状相符者；（3）非手术治疗＞3个月症状无改善或进行性加重者；（4）行经皮脊柱内镜手术治疗者。排除标准：（1）伴 ModicⅠ、Ⅲ或混合型改变者；（2）合并马尾综合征或多节段突出者；（3）合并肿瘤、感染、结核者；（4）合并椎管狭窄者；（5）合并腰椎不稳、滑脱者；（6）合并同一节段既往骨折或手术史者；（7）伴有社会心理障碍者。Modic改变分级采用Modic等[3]制定的原始标准，根据MRI终板及终板下骨质的信号改变，分型标准为：Ⅰ型，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号；Ⅱ型，T1加权像呈高信号，T2加权像呈等信号或者轻度高信号；Ⅲ型，T1加权像及T2加权像均呈低信号。根据是否伴ModicⅡ型改变将患者分为对照组（不伴ModicⅡ型改变）32例和观察组（伴ModicⅡ型改变）30例。两组患者性别、年龄和受累节段等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 两组患者中，L4～5节段受累者采用经椎间孔入路行经皮脊柱内镜手术，而L5～S1节段受累者采用经椎板间入路行经皮脊柱内镜手术。（1）经椎间孔入路：患者取俯卧位，术区常规消毒铺巾。0.5%利多卡因进行局部浸润麻醉，在C型臂X线机透视引导下，使用穿刺针对患者病变腰椎节段椎间孔方向进行穿刺，置入导丝，切开皮肤约7mm，顺导丝对穿刺通道进行扩张，插入工作套管，连接椎间孔镜，调试影像系统，置入内镜，在内镜引导下摘除病变的髓核组织，松解受压的神经根，退出工作通道，缝合切口，无菌包扎。（2）经椎板间入路：全麻成功后，患者取俯卧位，以L5～S1间隙棘突旁开5mm处为穿刺点，术区常规消毒铺巾。扩张管道下置入工作套管，连接椎间孔镜，调试影像系统，置入内镜，向外侧、尾侧咬除椎板间黄韧带及椎板，直视下探查硬膜囊及S1神经根，完成压迫髓核的摘除，退出工作通道，缝合切口，无菌包扎。

1.3 观察指标 术前及术后6个月采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对患者腰腿痛程度进行评价，评分值为0～10分，0分表示无痛，10分表示严重疼痛。采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）对患者自我功能进行评价。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

62例患者均顺利完成手术，术中均未出现明显脊髓或神经根损伤情况，术后均无椎间感染等并发症。两组患者术前腰腿痛VAS评分、ODI及术后6个月腿痛VAS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但观察组患者术后6个月腰痛VAS评分和ODI均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与术前比较，两组患者术后6个月腰腿痛VAS评分和ODI均下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者腰腿痛VAS评分及ODI比较

3 讨论

腰椎间盘突出症是一种常见的退行性病变，是引起腰腿疼痛的主要原因之一。目前临床上主要的治疗方法包括非手术治疗、开放性手术治疗和微创手术治疗。随着脊柱内镜技术及器械的迅猛发展，经皮脊柱内镜手术在腰椎间盘突出症的治疗中得到了广泛应用，并取得良好效果。Alvi等[4]对文献进行系统回顾及Meta分析发现，与传统的小切口椎板开窗髓核摘除手术相比，经皮脊柱内镜手术具有手术切口小，出血量少，术后恢复快，且对脊柱稳定结构破坏小等优势。但也有长期随访结果显示部分患者在经皮脊柱内镜手术后疗效欠佳[5]。另有报道显示，部分腰椎间盘突出症患者可伴有Modic改变，其与术后腰痛有较密切的关系，被认为是术后腰痛的高危因素[6-7]。伴有Modic改变的腰椎间盘突出症患者术后症状缓解欠佳主要体现在腰痛上，因单纯摘除髓核无法解除终板引起的腰痛，且剩余的髓核有可能因Modic改变的影响而再突出造成神经的压迫[8]。另外，髓核摘除可能会影响后方小关节及韧带的稳定性，髓核摘除后可能会引起椎间隙的下降，从而影响腰椎的稳定性，而Modic改变会加剧上述的一系列病理改变，造成远期疗效不佳[9]。

Modic改变是由Modic等[3]最先深入研究并命名的一种腰椎MRI上的异常改变，以腰椎终板及终板下骨质信号异常为主要特征。目前Modic改变的分型主要有Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型，其中Ⅱ型在临床上较为常见，影像学上表现为终板及其下骨T1加权信号升高，T2加权信号未升高或轻度升高；组织学表现为相邻椎体骨髓的脂肪变性或缺血坏死[10]。虽然目前对Modic改变引起下腰痛的机制仍然不是很清楚，但有研究表明Modic改变与下腰痛具有明显相关性[11]。本研究对伴或不伴ModicⅡ型改变的腰椎间盘突出症患者行经皮脊柱内镜手术，观察其手术疗效。两组患者术前腰腿痛VAS评分、ODI及术后6个月腿痛VAS评分比较差异均无统计学意义；但伴ModicⅡ型改变的腰椎间盘突出症患者术后6个月腰痛VAS评分和ODI均高于不伴ModicⅡ型改变的患者。与术前比较，两组患者术后6个月腰腿痛VAS评分和ODI均下降。说明经皮脊柱内镜手术对腰椎间盘突出症患者具有良好的临床疗效，但对于伴有ModicⅡ型改变的患者，其临床疗效相对较差，表明ModicⅡ型改变是腰椎间盘突出症患者内镜术后遗留腰痛及功能障碍的原因之一，需在临床工作中引起注意。

综上所述，ModicⅡ型改变与腰椎间盘突出症内镜术后疗效有密切关系，术前应对MRI影像中终板的情况加以考虑并引起重视。当然，本研究也存在随访时间较短，样本数量不大等缺点，期待后续更大样本的研究或进一步实验来证实笔者的观点。