股动脉-股深动脉人工血管旁路术建立血液透析通路的中长期效果观察

雷文晖 王剑 毛明锋 李洁 金烈

血液透析患者的血液透析通路首选自体动静脉内瘘已成为临床共识[1]。然而临床上许多血液透析患者合并有动脉疾病、糖尿病、心力衰竭等，无法建立传统的血液透析通路如自体动静脉内瘘、上肢人工血管动静脉内瘘，少部分患者甚至合并有中心静脉狭窄，无法建立中心静脉导管血液透析通路。这部分患者不得不考虑在下肢建立人工血管血液透析通路。本院肾内科团队在2013年报道了行股动脉-股深动脉人工血管旁路术建立血液透析通路患者的短期应用效果较好[2]，但中长期临床应用效果仍不明确。本文对这一通路的中长期应用效果作了随访和总结，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012至2018年在本院行股动脉-股深动脉人工血管旁路术建立血液透析通路的患者14例，其中男8例，女6例；年龄49～96岁，中位年龄73岁；维持性透析2～8年；原发病为糖尿病肾病5例，慢性肾小球肾炎4例，多囊肾1例，原因不明者4例。其中5例患者存在中心静脉狭窄，3例患者有3次上肢人工血管内瘘失功病史，其余患者均因上肢血管纤细或严重心力衰竭无法建立上肢人工血管动静脉内瘘。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 评估患者术前全身情况，股动脉、股深动脉彩色多普勒超声检查评估血管内径和通畅情况，麻醉方案选择椎管内麻醉。股动脉-股深动脉人工血管旁路术示意图见图1-3。

1.2.2 具体手术方法（图4-7） 患者取平卧位，常规消毒铺巾，沿股动脉走行作纵向切口，暴露并游离出股动脉、股深动脉和股浅动脉，静脉注射肝素钠针并转流5min后分别阻断股总动脉、股深动脉和股浅动脉，然后离断股深动脉，股总动脉侧结扎+缝扎处理，作人工血管-股深动脉端端吻合。人工血管在大腿前皮下作U形隧道，术后检查人工血管、动脉搏动良好视为手术顺利[2]。

1.2.3 术后管理 术后监测患者生命体征，抗感染治疗7～10d。抗凝治疗方案：低分子肝素钠针6 000U，2次/d，皮下注射，5d后改为阿司匹林100mg/d口服。每日检查人工血管通路搏动情况。人工血管通路建立后透析时血流量达250ml/min视为手术成功。术后随访方案：患者术后每3个月规律随访，资料均录入临床血液透析管理系统。术后随访＞24个月人工血管通路无闭塞、功能正常定义为长期通畅。图1人体正常股动脉-股深动脉解剖情况

图2 术中离断股深动脉

图3 采用人工血管行股动脉-股深动脉搭桥

图4 暴露并游离股动脉、股深动脉和股浅动脉

图5 人工血管行股动脉-股深动脉搭桥

图6 人工血管在大腿前面作U形隧道

图7 术后人工血管在皮下大体情况

1.3 结果 本组患者下肢股动脉－股深动脉人工血管旁路术建立血液透析通路后，术后3～4周开始使用人工血管进行血液透析。所有患者行血液透析3次/周，血流量均＞250ml/min。14例患者均获随访，随访时间6～36个月，中位随访时间17个月。其中1例患者术后1个月下肢严重肿胀，考虑淋巴管损伤，予保守治疗后好转；1例患者术后出现切口感染，加强换药及抗感染治疗后好转，未发生人工血管感染；1例术后16个月出现吻合口狭窄及血栓形成，行人工血管切开取栓，后改股动脉-人工血管-大隐静脉动静脉内瘘术。4例患者术后12个月出现透析后穿刺点压迫30min以上仍有搏动性出血，超声检查提示人工血管微动脉瘤形成，动脉瘤形成率28.5%。随访期间1例患者术后6个月脑出血死亡，2例患者术后15个月出现严重肺部感染、多脏器功能衰竭死亡，死亡时人工血管均通畅。

2 讨论

建立和维持有效的血管通路是血液净化治疗的先决条件，是依靠血液透析维持生存患者的生命线[3]。长期血管通路主要是指自体动静脉内瘘和移植血管通路。自体血管动静脉内瘘是目前较为理想的血管通路[4]，但部分患者因慢性疾病状态持续存在、长期静脉输液、合并糖尿病、高血压、动脉硬化导致周围血管耗竭等原因，肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘，或者勉强建立后使用时间不长就因瘘管成熟不良、狭窄、血栓形成等原因失去功能。此时临床不得不考虑非传统的人工血管通路如动脉-动脉人工血管血液透析通路。

应用人工血管连接动脉建立长期血液透析通路，国内报道不多。国外早在2004年，Karp等[5]报道1例应用人工血管连接腋动脉-左肾动脉建立血管通路用于血液透析，但是其手术复杂，手术风险大，成功率低，临床应用受到限制。2005年Bunger等[6]报道对无法建立自体动静脉内瘘、长期血液透析导管等患者应用腋动脉-腋动脉人工血管旁路术建立血液透析通路可取得满意的短期临床效果，但是其长期通畅率不明确。2005年，Zanow等[7]报道应用人工血管连接下肢股动脉-股浅动脉建立血液透析通路，取得较满意的一期通畅率及二期通畅率，其致命的缺点为股浅动脉为下肢供血主要动脉，人工血管一旦栓塞，将导致严重下肢缺血症状，甚至截肢的可能。本研究中笔者团队采用股深动脉作为流出通路，由于股深动脉侧支循坏丰富、供血范围小，即使人工血管栓塞也不会出现严重的缺血症状。基于上述动脉-动脉通路的不足，为进一步完善动脉-动脉人工血管通路用于血液透析，本院在多年成功建立各种困难透析用血管通路的基础上，借鉴下肢动脉旁路手术经验，采用股动脉-股深动脉人工血管旁路术建立血液透析长期血管通路。笔者总结该手术建立的血管通路具有手术安全、容易建立，符合生理，不影响心功能，血流量充分，穿刺部位多，使用方便，成熟快等优点。

但在长期随访过程中，临床不得不面对该血液透析通路的缺点。笔者发现股动脉-股深动脉人工血管通路术后短期并发症包括感染、肢体肿胀等；中长期并发症为吻合口狭窄、血栓形成、动脉瘤形成等，其主要缺点为动脉压力高、穿刺后止血困难，血液透析时穿刺压迫时间要延长。笔者团队要求患者家属至少压迫20min以上，同时用弹力绷带压迫止血。4例患者穿刺点经压迫30min以上仍有搏动性出血，超声检查提示人工血管微动脉瘤形成。笔者发现其通畅率较其他人工血管通路通畅率高[8]，但因本研究样本量较小，仍需进一步观察研究。因本组患者均高龄、全身情况较差，3例患者出现死亡，死亡原因分别为脑出血、严重肺部感染、心脏意外。因此，在临床工作中，对于股动脉-股深动脉人工血管旁路术建立的血液透析通路出现的各种并发症需严密监测。

综上所述，股动脉-股深动脉人工血管旁路术建立血液透析通路可以为上肢血管资源匮乏的患者建立长期血液透析通路，其并发症同其他人工血管通路并发症相似，包括感染、栓塞、出血、动脉瘤形成，其主要并发症为长期使用后动脉瘤形成、穿刺后止血困难。股动脉-股深动脉人工血管旁路术只能为无法建立其他血液透析通路时的一种补充通路建立方法，需严格选择手术适应证，严密监测各种并发症。