3种微创手术治疗腋臭的效果比较

方高丰 仇佩庆 潘孙峰 王振君 朱敏达

腋臭是整形外科的常见病，是因腋窝大汗腺分泌的汗液在细菌作用下发出的特殊异味。腋臭以年轻女性发病率高[1]，随着人民生活水平的提高，因其影响日常社交活动并造成心理压力，患者往往求治心切。目前临床治疗腋臭以微创手术为主，术式各有利弊。本研究旨在比较3种微创手术方式治疗腋臭的效果，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年6月至2016年12月在本院行微创手术治疗的年龄＞18周岁的腋臭患者126例，排除既往腋臭手术史（包括局部激光治疗等），有严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，糖尿病及局部皮肤感染者。其中行小切口剪刮术42例（A组），小切口抽吸术42例（B组），小切口刨削术42例（C组），3组患者性别、年龄、腋下异味时间、腋毛面积等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准（批号：2014嘉中医043），患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 小切口剪刮术 A组患者术前用美蓝标记腋毛区，常规0.5%碘伏消毒铺巾，腋毛区注射含1∶200 000肾上腺素+0.25%利多卡因的注射液行肿胀麻醉，每侧各注射60ml。在腋毛中部作一长1.8～2.2cm的切口，切开皮肤至皮下组织；在皮下剥离腋毛区，直视下剪/刮除毛囊及皮下脂肪组织，充分修剪后局部形成全厚皮，电凝止血，0.9%氯化钠溶液冲洗，切口用5-0线缝合，术区加压包扎。患者双侧肩关节取外展45°，腋窝弹性绷带8字包扎。术后患者肩部严格制动，术后5d换药观察局部皮肤情况，如皮片下积液或积血者行2～3mm小切口引流，术后10d拆线；小面积皮肤坏死者经换药后创面愈合，未能愈合者行肉芽创面植皮覆盖。

表1 3组患者性别、年龄、腋下异味年限、腋毛面积等比较

1.2.2 小切口抽吸术 B组患者消毒铺巾后腋毛区注射肿胀麻醉，方法同A组。在腋毛中部作一长约0.3～0.5cm切口，自切口插入外径3mm吸脂针（北京科仪真燕山医疗技术有限公司，吸脂机XYQ-2型），负压调整为-760mmHg，侧孔向上，在腋毛区皮下浅筋膜层做反复拉锯动作，且尽量保持在同一层面做此动作。反复抽吸后毛囊球及部分脂肪被吸出，皮肤变薄，直至能清晰看到抽吸孔对皮肤形成明显的凹陷，皮肤局部出现片状微红斑。同A组方法行皮下冲洗、缝合及包扎。术后患者同样肩部严格制动，5d换药观察局部皮肤情况，10d拆线。

1.2.3 小切口刨削术 C组患者消毒铺巾后腋毛区注射肿胀麻醉，方法亦同A组。在腋毛外缘作一长约0.5～0.6cm切口，切开皮肤至浅筋膜层，以小弯剪在浅筋膜层分离至腋毛区外缘，切口内插入电动刨削器（上海晶捷医疗器械有限公司，小型电动手术吸引刀WDX2000，00刨削头）连接墙式负压-250～-150mmHg，吸引刀设置为双向模式，转速为中档（300～400r/min），刨削刀刨削面向皮瓣基底部，保持皮肤方向一定的牵拉力。刨削刀作反复拉锯动作，去除脂肪、粟粒样汗腺及毛囊皮脂腺等。通过切口观察术区皮肤基底部见脂肪颗粒无残留，毛囊脱落，呈现瓷白色[2]。同A组方法行皮下冲洗、缝合及包扎。术后患者肩部严格制动，5d换药观察局部皮肤情况，10d拆线。

1.3 观察指标 观察并比较3组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、治疗效果、术后并发症（包括皮瓣下积液、积血，感染，局部皮肤坏死等）发生率、术后恢复时间（患者手术日至切口愈合，能参加一般活动及工作所需时间)等。疗效评价标准[3]：治愈：脱去内衣近嗅无异味；有效：脱去内衣后近嗅（0.5m内）有异味，较术前明显减轻；无效：与术前无明显改变。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件；计量资料以表示，多组比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、治疗效果、术后并发症发生率、术后恢复时间比较见表2。

表2 3组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、治疗效果、术后并发症发生率、术后恢复时间比较

由表2可见，3组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、治疗效果、术后恢复时间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。A、C组治疗总有效率高于B组。A组手术切口长度＞C组＞B组（均P＜0.05）。C组手术时间、术中出血量、术后恢复时间上均优于A、B组（均P＜0.05）；A、B组手术时间、术中出血量、术后恢复时间比较差异均无统计学意识（均P＞0.05）。3组患者术后皮瓣下积液、积血，感染及局部皮肤坏死发生率比较差异均无统计学意识（均P＞0.05）。

3 讨论

腋臭的治疗方法较多，目前手术是最为有效的方法[4]。传统的腋毛区梭形切除或在梭形切除基础上加作Z字皮瓣成型的方法因术后瘢痕明显，易引起患者术后上肢上举受限等，已被临床摒弃。目前临床应用较多的是微创手术治疗腋臭，但各种微创手术在手术切口长度、手术时间、术中出血量、治疗效果、术后恢复时间等方面不尽相同，各有优缺点。

小切口剪刮术治疗腋臭的优点在于对手术器械要求低，手术在直视下操作，根本上去除了引起异味的大汗腺，治愈率较高[5-6]。缺点在于手术切口较长，手术耗时长，医生工作强度大；术中反复皮肤翻转修剪及搔刮后局部皮肤常出现青紫，质地变差，术后易出现皮下积液；同时可能因部分皮片留有少量断裂的真皮下血管网，术后肾上腺素缩血管作用消失后反弹性出血，故术后皮瓣下积血发生率相对较高，影响术后皮瓣成活，易造成局部皮肤坏死[7]。本研究结果显示，A组虽与C组术后并发症发生率比较无统计学差异，但在术后恢复时间上明显长于C组。

小切口抽吸术治疗腋臭的主要优点在于切口微小。缺点也同样较为突出，首先是需要专门的吸脂设备，由于主要依靠负压抽吸作用，相对脂肪组织而言大汗腺的吸除较为困难，特别是毛囊周围的大汗腺，导致术后总有效率相对较低，有学者报道最低为78%[8-9]。这也正是术后能保留部分腋毛的原因所在；与小切口剪刮术治疗腋臭一样，抽吸术的实质也是通过吸脂针侧孔在腋毛区皮下浅筋膜层反复搔刮，所以此方法也同样存在手术至局部皮肤质地变差，术后易出现皮瓣下积液、皮片缺血坏死，影响术后皮片成活等情况的发生。与小切口剪刮术相比，由于小切口抽吸术不能在直视进行，故对大汗腺清除没有前者彻底，对手术者手法要求相对较高[10]。

小切口刨削术治疗腋臭同样有切口微小的优点，同时在完成术区刨削前可以通过微孔观察皮下组织与毛囊残留情况，如有残留可在局部美蓝标记后再次局部定点刨削，对大汗腺清除较为彻底[2]，刨削同时可吸出刨削物；同时由于电动刨削器置于吸引装置内，装置前端及非刨削面光滑，对周围组织损伤小，刨削是滚动式操作，对局部皮肤损伤相对较小，术后皮下积液、皮肤坏死发生率低。缺点在于同样需要专门设备，但较吸脂机而言设备价格相对低廉。

3种微创手术治疗腋臭都是通过去除局部大汗腺及皮下脂肪组织的方式达到治疗目的，小切口剪刮术及小切口刨削术术中对局部大汗腺及皮下脂肪组织处理较为彻底，这一点在患者术后的疗效上得到了验证。3种术式各有其优缺点，临床工作中可择机选择，小切口剪刮术由于不需要特殊设备更适合基层医院；小切口抽吸术与刨削术都需要特殊设备，但后者在手术时间、疗效等方面明显优于前者，有条件单位可优先考虑。在操作方面小切口剪刮术操作过程中需注意动作轻柔，术中注意止血彻底，避免因术后皮瓣下积液、积血等因素引起局部皮肤坏死；小切口抽吸术由于全程在盲视下进行，应注意手术层次，不可粗暴操作，同时侧吸孔因始终保持向上，要避免损伤腋部神经、血管。小切口刨削术依靠内置电机高速转动将大汗腺刨除并通过负压吸出[11]；操作时刨削面因始终面向皮肤基底，提高操作效率同时还可保护皮下重要血管、神经免受损伤，局部皮肤适度绷紧，保持一定张力，根据不同患者局部皮肤情况选择负压强度，对于女性等皮肤较薄、质地较差者应选择负压相对较低，以-150mmHg为宜，负压过大易将局部皮肤绞入吸引装置内，引起局部皮肤破损；对于男性及皮肤较厚者可选择-250mmHg负压进行刨削效果更佳；最后在刨削结束前通过微孔观察皮下组织及毛囊残留情况，如有残留需局部定点刨削，做到对大汗腺彻底清除，确保术后疗效。且不同手术方法术中各个步骤仔细操作是关键，术后早期患者都需要局部妥善固定，肩关节制动，避免术后局部皮片移位及过度受压，这对手术的成功也非常重要。

综上所述，3种微创手术中小切口刨削术的手术切口相对较小，疗效可靠，手术时间短，术中出血少，术后恢复快，是一种治疗腋臭较好的微创术式。