骨盆骨折Morel-Lavallee损伤伴大面积皮肤撕脱伤临床分析

孔祥喆 谢庆云 黄鹏

骨盆骨折系高能量损伤，多合并休克、脏器损伤及血管神经损伤。合并有严重软组织损伤，如皮肤、皮下筋膜大面积剥脱的骨盆闭合性骨折，称为Morel-Lavallee 损伤（Morel-Lavallee lesion，MLL）[1]。2005年9月～2013年9月我院治疗骨盆骨折Morel-Lavallee 损伤伴大面积皮肤撕脱伤患者9 例，疗效满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组9 例，男5 例，女4 例，年龄19～57 岁，平均33.5 岁。受伤原因：车祸6 例，重物压伤2 例，坠落伤1 例；合并直肠损伤2 例，膀胱损伤3 例，尿道断裂1 例，胸部损伤1 例，骶神经损伤1 例，腹腔脏器损伤1 例，颅脑损伤2 例，脊柱骨折2 例。Tile 分型：B1 型3 例，B2 型2 例，B3 型2 例，C1 型1 例，C2 型1 例（见图1），均不含髋臼骨折。

图1 骨折术前三维CT

1.2 处理方法

1.2.1 抗休克及合并伤处理 合并有腹腔内器官损伤1 例患者，行急诊剖腹探查术；合并尿道断裂1例患者急诊行尿道吻合+膀胱造瘘术；合并颅脑、脊柱及胸部损伤患者均行保守非手术治疗。对于骨盆Morel-Lavallee 损伤，均根据病情在输血、补液、抗休克治疗、生命体征平稳后同期行TSRH 后环固定或DC 钢板跨骶骨后环固定+闭合复位外固定架前环固定手术治疗。

1.2.2 骨盆手术方法 后环手术：分别在双侧髂后、骶髂关节处作纵行弧形切口，皮下跨骶骨行DR 钢板固定恢复后环稳定性；置入TSRH 椎弓根钉，于髂骨内外板间髂后上棘水平旋入TSRH 滑脱钉，打通皮下隧道，然后将棒预弯后连接于钉上，行提拉压缩复位后锁紧螺钉，透视位置满意后，行骶髂关节融合。前环手术：患者平卧，于髂骨翼、髂前下棘区穿入螺纹钢针，C 型臂透视下进行复位。复位满意后，将两侧半盆钢针连接固定成骨盆环状形成骨盆区的多平面稳定。

1.2.3 软组织损伤处理 急诊对大面积皮肤撕脱、剥脱及皮下筋膜剥脱损伤行清创，探查皮肤活力，采用观察剥脱皮肤取断层皮片是否出现毛细血管出血方法判断皮肤活力，行一期原位植皮辅以负压封闭引流技术（VSD），延迟一期或二期关闭创面。对于软组织损伤轻者行弹力绷带加压包扎；对于皮肤软组织损伤略重，形成小面积皮下剥脱或局部积血积液者，行微创切开引流。

1.3 术后康复 术后局部炎症反应消退后逐步开始床上主被动功能锻炼，加强针道护理；定期复查影像（见图2），了解骨折恢复情况并依据皮肤软组织恢复情况及原位植皮皮片存活情况进行相应功能锻炼，避免不当活动对皮片恢复造成影响。术后2 个月辅助器械帮助下逐渐下地活动，术后3 个月弃拐行走并拆除外固定架。术后1～1.5年拆除TSRH。

图2 骨盆骨折前后环固定术后X 线片

1.4 疗效判断 根据骨折复位、疼痛、步态、肢体长度、髋关节活动度等分为优、良、可、差4 类。优：解剖复位，术后无痛，肢体等长，行走自如，髋关节活动正常；良：复位满意，术后偶感疼痛，肢体短缩＜0.5cm，行走正常，髋关节活动正常；可：复位基本满意，术后轻、中度疼痛，快行困难，肢体短缩0.5～2.0cm，髋关节活动稍受限；差：复位不满意，疼痛明显，行走困难，肢体短缩≥2.0cm，髋关节活动受限。

2 结果

术后随访12～24 个月，平均15.8 个月。9 例患者骨折一期愈合，无骨感染、骨髓炎发生。内固定拆除时间为术后12～18 个月，平均14.7 个月。B1型3 例，优3 例；B2 型2 例，优2 例；B3 型2 例，优2例；C1 型1 例，良1 例；C2 型1 例，可1 例。优良率为88.9%（8/9）。3 例针道发生感染，经换药加强针道护理后愈合。1 例经加压弹力绷带包扎及微创切开引流+加压包扎后一期愈合；1 例经植皮延迟一期闭合创面。2 例损伤皮肤、皮下筋膜发生坏死，经二期植皮、转移皮瓣闭合创面。

3 讨论

骨盆骨折系高能量损伤，多见于交通事故、压砸伤及高处跌落导致复合损伤，常合并休克、多脏器损伤及血管神经损伤。MLL 由于软组织损伤重，皮下积液、积血、皮肤筋膜坏死多见，常合并细菌感染[2]，因此其骨盆骨折多因软组织原因行保守治疗或有限切开复位固定，进而影响骨折固定效果及患者康复、预后效果。

骨盆骨折MLL 多发生在大腿、髋部前内侧及前外侧，背侧少见，软组织损伤程度相对较轻。随着固定材料与技术的改进，Morel-Lavallee 损伤目前多主张积极手术治疗，早期稳定骨盆环，同时彻底清创，延迟一期或二期关闭创面。MLL 随病情发展逐渐造成皮肤、皮下筋膜剥脱，并且在之后数天之内逐渐发展致软组织缺血、液化坏死，形成血肿及空腔，常合并感染[2]。MLL 较为严重，但Hudson等[3]报道约有1/3 患者会发生漏诊。局部软组织淤青瘀紫是MLL 最明显的体征，一旦MLL 确诊，需立即评估皮瓣血运情况，并根据具体情况清除皮下血肿及液化坏死软组织，防止软组织损伤加重。MLL一旦合并感染，常造成皮瓣大片坏死，甚至造成骨髓炎，治疗困难[4～8]。对于轻微损伤，可以采用保守治疗，如弹力绷带加压包扎，有限小切口切开引流+清创。Hudson 等[3]推荐的保守或有限切开手术治疗效果良好，但是在其病例中仅6 例合并骨盆骨折，其余均为单纯皮肤、皮下筋膜损伤。对于MLL，一旦确诊，早期诊断及彻底清创是治疗关键。

本组9 例MLL 患者大腿皮肤软组织早期无任何损伤表现，骨盆骨折伴右下肢大面积皮肤撕脱伤，急诊应侧重撕脱伤皮肤的处理。术后1 周开始出现皮下积液及潜行性剥离，此时MLL 已经处于进展期，虽积极进行皮下积血、积液清除及加压包扎，但效果不佳，2 周开始出现渐行性缺血坏死，直至最终缺血坏死。患者由于合并右下肢皮肤撕脱伤，一定程度提示了其他部位软组织损伤的可能。对于骨盆骨折MLL，手术处理必须考虑软组织损伤情况。外固定架前环固定+后路骶髂钢板固定可减少软组织干扰，保护血运，同时提供可靠复位及固定。

总之，临床工作中骨盆骨折合并皮肤撕脱伤应注意其他部位MLL 可能；一旦发现MLL，早期处理及避免软组织缺血坏死是治疗关键。