血瘀证乳腺癌与分子分型及预后关系的相关性研究

陈桂芬

分子分型已被现代医学作为乳腺癌患者个体化治疗方案选择及判断预后的依据[1，2]。根据不同的分子分型选择最佳的治疗方式，可使乳腺癌患者更大程度获益，提高5年生存率[3]。血瘀证作为乳腺癌常见的中医辨证分型之一，通过现代医学的检测手段，把握其生物学行为，评估其预后，认识其影响预后的机理，从而进行个体化治疗，改善预后是值得我们关注的一个课题。为此，本研究从乳腺癌的分子分型及ER、PR 角度出发来讨论血瘀证评估预后的价值及其相关性，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集我院2017年5月～2019年3月符合以下条件的乳腺癌患者。入组共80 例，均为女性，年龄25～70 岁。血瘀证40 例，平均年龄50.25 岁；非血瘀证40 例，平均年龄52.65 岁。均经穿刺或手术病理确诊为原发性乳腺癌，病理类型均为浸润性导管癌；卡氏评分在70 分以上，预计生存期大于6 个月；入院前1 个月均未服用过活血化瘀等影响中医辨证的药物；均未合并有心脑血管、肝脏、肾脏、造血系统及内分泌系统等严重原发性疾病者；均无智力障碍，精神病患者不能配合证型评估者。两组患者在年龄、卡氏评分、实验室各指标等方面分布较均衡，无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对影像学诊断为可疑乳腺癌的患者先采集资料进行中医辨证分型，分为血瘀证和非血瘀证，然后粗针穿刺或手术获得病理，确诊为乳腺癌并符合纳入标准的患者入组，采用免疫组织化学EnVision二部法测定血瘀证和非血瘀证乳腺癌患者ER、PR、HER-2、Ki-67 的阳性及阴性表达情况，根据两组患者ER、PR 表达情况，分析其预后；根据ER、PR、HER-2、Ki-67 的表达情况进行分子分型。

分子分型（中国抗癌协会乳腺癌诊治指南规范，2013 版）：Luminal A 型：ER（+）/PR（+），且PR 表达≥20%，HER-2（-），Ki-67≤14%；Luminal B 型：①ER（+）/PR（+），HER-2（-），且Ki-67＞14% 或PR＜20%，②ER（+）/PR（+），HER-2（+），任何状态的Ki-67；HER-2 过表达型：ER（-）和PR（-）且HER-2（+）；基底细胞样型：ER（-），PR（-）且HER-2（-）。

1.2.2 中医辨证方法 所有入组病例于初诊时即行中医望、闻、问、切四诊资料采集并运用表格法记录，参照中国中西医结合研究会活血化瘀专业委员会制定的《血瘀证诊断标准》，由两位中医的资深医师分别进行辨证分型，讨论达成一致后记录。

根据乳腺癌病因病机分为血瘀证和非血瘀证（包括气血亏虚、气滞、气郁、痰凝及热毒等）。血瘀证参照中国中西医结合研究会活血化瘀专业委员会制定的《血瘀证诊断标准》。血瘀主要证候：A、舌质紫黯，舌有瘀斑瘀点；B、脉象多呈细涩；C、唇及指端多紫绀，面部、唇、齿龈及眼周紫黑；D、黑便，皮肤瘀斑等；E、肌肤甲错；F、疼痛（刺痛、定痛、久痛）；G、经期腹痛，血黑有块。（具备其中任意两项即可诊断为血瘀证）。不符合以上血瘀证诊断标准的为非血瘀证者。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，非正态分布，采用秩和检验（独立样本Mann-Whitney U 检验）。

2 结果

2.1 血瘀证与非血瘀证两组患者的ER 比较 血瘀证乳腺癌组ER 阳性患者19 例，阴性21 例；非血瘀证乳腺癌组ER 阳性患者31 例，阴性9 例；血瘀证乳腺癌组ER 阳性例数明显少于非血瘀证乳腺癌组，差异有统计学意义（χ2=7.680，P=0.006）。

血瘀证乳腺癌组ER 值平均秩（31.76）与非血瘀证乳腺癌组（49.24）比较，明显较低，差异有统计学意义（Z=-3.488，P=0.000）。

2.2 血瘀证与非血瘀证两组患者的PR 比较 血瘀证乳腺癌组PR 阳性患者12 例，阴性28 例；非血瘀证乳腺癌组PR 阳性患者23 例，阴性17 例；血瘀证乳腺癌组PR 阳性例数明显少于非血瘀证乳腺癌组，差异有统计学意义（χ2=6.146，P=0.013）。

血瘀证乳腺癌组PR 值平均秩（35.2）与非血瘀证乳腺癌组（45.8）比较，明显较低，差异有统计学意义（Z=2.235，P=0.025）。

2.3 血瘀证与非血瘀证两组患者的分子分型分布情况比较 血瘀证乳腺癌组和非血瘀证乳腺癌组在Luminal B 型上分布均最多，分别为17 例和26 例，共43 例；在基底细胞样型分布均最少，分别为8 例和3 例，共11 例。血瘀证乳腺癌组在Luminal 型（包括Luminal A 型和Luminal B 型）分布共19 例，明显少于非血瘀证乳腺癌组的32 例；在HER-2过度表达型和基底细胞样型分布共21 例，明显多于非血瘀证乳腺癌组的8 例，差异有统计学意义（P＜0.05）。血瘀证乳腺癌组在HER-2 过度表达型和基底细胞样型分布例数总和多于Luminal 型；而非血瘀证乳腺癌组主要分布于Luminal 型。见表1。

表1 血瘀证与非血瘀证患者分子分型分布情况（例）

3 讨论

乳腺癌在祖国医学中称为“乳岩”、“石榴翻花发”等。中医认为：瘀血内结是乳岩发生、发展的重要病理机制之一。或因忧郁伤肝、思虑伤脾；或因七情内伤、气血紊乱、脏腑失调，致邪毒内侵，气滞血瘀，久则聚痰、成瘀，相互博结于乳中，形成乳岩。明代陈实功《外科正宗》中记：“初如豆大，渐若棋子，半年、一年、二载，不痛不痒；渐渐而大，始生疼痛，痛则无解。日后肿如堆栗，或如覆碗，紫色气秽，渐渐溃烂”。《诸病源候论》记：“瘀久不消则变为积聚徵瘕”。可见，乳腺癌与血瘀之间有非常密切的关系。血瘀证证候主要有疼痛、肿块、舌质紫暗、瘀斑、脉络细涩等。许多乳腺癌患者在疾病发展过程中会出现以上证候，然一旦形成有形的结块，必定会消耗人体的正气，导致正气抵抗外邪能力明显下降，从而使癌细胞迅速增殖、扩散，甚至转移。国内外研究也证实[4，5]，血瘀证患者体内普遍存在血液高凝状态，这种状态可致血流缓慢，有利于癌细胞停滞附着血管壁，形成癌栓；还可以促进癌细胞血小板栓子的形成，阻碍免疫系统对癌细胞的攻击杀伤作用，从而促进肿瘤的生长及转移。故通过结合现代医学手段掌握血瘀证乳腺癌个性所在可以更好地指导治疗，改善预后。

乳腺癌的个体化治疗越来越受重视，中医和西医这两种完全不同的理论体系在乳腺癌的病因病机解释上也不相同，但辨证论治和分子分型体现的都是个体化治疗的思想，因此在判断预后上是否存在相关，值得我们进一步验证。

目前，ER 和PR 作为生物标记物被广大学者广泛应用于科研评估预后之中。ER、PR 的表达情况是影响乳腺癌预后的重要因子，表达阳性越高的患者具有更长的生存期[6，7]。孙红等[8]对80 例乳腺癌患者术前进行中医证候分类，术后检测ER、PR 及HER-2，血瘀组ER 阳性率明显低于其他各组，提示预后可能较差，与本研究相符。在ER、PR 阳性例数比较上，血瘀证乳腺癌组皆少于非血瘀证乳腺癌组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在ER 值、PR 值平均秩比较上，血瘀证乳腺癌组也皆低于非血瘀证乳腺癌组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此提示，血瘀证乳腺癌的预后较非血瘀证差。

乳腺癌的分子分型能更精确地反映肿瘤的生物学行为，更有利于个体化治疗方法的选择及预后的判断[9]。乳腺癌分子分型即是结合患者ER、PR、HER-2、Ki-67 的表达高低情况可分为Luminal A型、Luminal B 型、HER-2 过表达型及基底细胞样型。其中Luminal A 型是乳腺癌最常见的分子亚型，预后最好，内分泌治疗效果最佳，对化疗不甚敏感；Luminal B 型次之，内分泌治疗效果好，对化疗是否敏感，目前仍有争议；HER-2 过表达型虽有靶向治疗指征，但预后仍较差；基底细胞样型预后最差，常早期发生内脏转移、骨转移及脑转移。根据不同类型选择不同的治疗方案，可以让患者避免过度治疗，获益更大，预后更好。近年来，国内研究者开始尝试将乳腺癌的中医辨证分型与西医的分子分型结合起来，做出了有益的探索。周莉等[10]将105 例乳腺癌患者中医辨证分型与分子分型进行分析发现，肝郁气滞者多属Luminal A 型，预后较好；热毒内蕴者多属基底细胞样型，预后较差。本研究显示，血瘀证乳腺癌组和非血瘀证乳腺癌组在Luminal B型上分布例数均最多；在基底细胞样型分布例数均最少；血瘀证乳腺癌组在Luminal 型分布例数共19例，明显少于非血瘀证乳腺癌组的32 例；在HER-2过度表达型和基底细胞样型分布例数共21 例，明显多于非血瘀证乳腺癌组的8 例，差异有统计学意义（P＜0.05）。血瘀证乳腺癌组在HER-2 过度表达型和基底细胞样型分布例数总和多于Luminal 型；而非血瘀证乳腺癌组分布主要倾向于Luminal 型。由此进一步证实，血瘀证乳腺癌的预后较非血瘀 证差。

综上所述，血瘀证乳腺癌分布于HER-2 过度表达型和基底细胞样型的例数总和较多，ER 值及PR 值平均秩均较低，提示预后可能较差。在今后对乳腺癌患者的治疗中，可采用中西医结合，对于血瘀证患者加用活血化瘀的中药，调节微循环，改善血液的高凝状态，提高机体免疫力，从而提高患者的生存率和治疗效果。