腹腔镜远端胃癌根治术后胃瘫综合征的高危因素分析及对预后的影响

陈昌江 杨春康 吴贤毅 卓长华 庄咏 严明芳

目前虽然化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等发展迅猛，但手术仍是胃癌根治的唯一方法。当前，微创技术受到广泛重视，腹腔镜是微创的重要代表，与开放手术相比，腹腔镜具有切口小、术中出血少、术后疼痛轻、全身应激反应轻，所以术后胃肠蠕动功能恢复快、术后住院时间短以及更为美观等优势，而且远期效果不比开放手术劣势[1]。胃癌手术具有血供丰富、淋巴结清扫难度大，解剖层次复杂等特点，术后具有较高的并发症发生率和死亡率，韩国KLASS-01 试验进行腹腔镜手术与开放手术比较的多中心RCT 研究，腹腔镜组术后并发症发生率为13%，开腹组为19.9%（P=0.001）[2]。胃癌根治术后的并发症主要是吻合口瘘、胰漏、出血、腹腔感染和胃瘫综合征等[3]。本研究收集腹腔镜远端胃癌根治术患者的临床资料，分析胃瘫综合征的高危因素，为减少胃瘫综合征的发生提供理论 依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年2月～2017年12月954 例于我院行腹腔镜远端胃癌根治术患者的临床资料，其中男648 例，女306 例；平均年龄（61.1±11.4）岁。213 例行毕I 式吻合，741 例行毕Ⅱ式吻合。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①腹腔镜远端胃癌根治术；②术后病理提示腺癌；③临床资料完整，随访可靠。排除标准：①肠梗阻、出血等急诊行手术治疗；②合并严重肝、肾、心等基础疾病；③术后30 天内死亡；④R1 或R2 切除；⑤术后病理提示间质瘤、神经内分泌肿瘤等。

1.3 诊断方法 目前诊断胃瘫的金标准为放射性核素扫描技术[4]，本研究根据中山医院秦新裕教授提出的诊断标准：①胃肠减压量超过800ml/d，且＞10d；②胃镜或消化道造影检查排除流出通道的机械性梗阻；③无明显水电解质、酸碱失衡；④无引起胃瘫综合征的基础疾病，如甲状腺功能减退、某些结缔组织疾病等；⑤未使用平滑肌收缩药物，如阿托品、山莨菪碱等[5]。

采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）评估焦虑症状。包括14 个项目，所有项目采用0～4 分的5 级评分法，分值越高，症状越重。总分≥21 分为重度焦虑，≥14 分为中度焦虑，≥7 分为轻度焦虑。将重度焦虑、中度焦虑、轻度焦虑合并为焦虑患者组，总分＜7 分为非焦虑患者组。

1.4 治疗方法 ①充分宣教，向患者解释病情及行心理辅导，缓解其紧张情绪；鼓励患者根据自身状况下床活动；②通过术中放置鼻肠营养管进行充分肠内营养支持，同时配合肠外营养，胃肠减压液回输，注意维持水、电解质、酸碱平衡，注意补充维生素；③药物治疗：包括口服多巴胺D2 受体拮抗剂（如多潘立酮、甲氧氯普胺等）、5-HT4 激动剂（莫沙必利）等；④控制血糖在合理范围，低蛋白血症患者要尽快予以纠正。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布采用t检验，符合偏态分布应用Wilcoxon 秩和检验。计数资料采用卡方检验或Fisher 精确检验进行单因素分析，将有统计学意义的资料行Logistic 多因素分析。采用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，并用Log-rank 检验进行生存分析，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

共有1 041 例患者行腹腔镜根治性远端胃癌根治术，根据纳入及排除标准，最终有954 例患者纳入研究。随访截止时间为2018年12月，平均随访时间（58.8±15.2）个月（12～130 个月）。所有患者中胃瘫综合征发病率为5.5%（52/954），患者经保守治疗后均顺利出院。

单因素分析显示，性别、吸烟、肿瘤大小、Borrmann 分型、病理分型、手术时间与胃瘫综合征无关（P＞0.05）。年龄、术前合并焦虑症、术前白蛋白水平、术前存在幽门梗阻、糖尿病、术中吻合方式、术中出血量、术后镇痛方式、术后腹腔感染与胃瘫综合征发生有关（P＜0.05），见表1。多因素分析显示，术前合并焦虑症、术前存在幽门梗阻、糖尿病、术中吻合方式、术前白蛋白水平、术后镇痛方式、术后腹腔感染是胃瘫综合征独立危险因素（P＜0.05），见表2。

胃瘫综合征患者的术后平均住院时间为（19.6± 6.5）d，高于非PGS 患者的（8.0±1.2）d（P＜0.05）。胃瘫综合征患者3年、5年生存率分别为65.0%和54.9%，非PGS 患者分别为64.5%和52.3%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见图1。

表1 胃瘫综合征与临床特征的关系（例）

续表1

表2 胃瘫综合征的多因素分析

图1 两组患者的生存率比较

3 讨论

我国腹腔镜胃癌手术总体起步稍晚，地域发展不均衡，但近年来随着“腔镜微创外科”理念的深入，腹腔镜胃癌手术发展迅速，技术水平已得到世界广泛认可。术后胃瘫综合征是术后最常见并发症之一，定义为手术后胃内容物的非机械性梗阻为特征、胃排空延迟，表现为上腹饱胀，厌食，恶心、呕吐等不适[6]。本研究胃瘫综合征发病率高达5.5%，虽然不影响患者预后，但延长了患者的住院时间，增加了患者心理和经济负担，给患者造成焦虑、恐慌，从而进一步加重胃肠蠕动障碍，形成恶性循环。

胃瘫综合征的发病机制尚未明确，目前认为可能为：①胃的运动神经由胃交感和副交感神经支配。交感神经的作用使胃蠕动减慢，胃液分泌减少，括约肌紧张。手术时切断迷走神经干，造成交感神经活动增强。②Cajal 细胞是胃起搏细胞，位于胃体和胃窦，远端胃切除后造成Cajal 细胞减少，使胃电节律紊乱，从而造成胃运动减弱。③手术的应激作用使胃壁顺应性降低，胃的解剖结构改变使胃的正常蠕动受到抑制[7]。

糖尿病是胃瘫综合征的独立危险因素，一方面原因是高血糖抑制胃肠动力；另一方面原因是高血糖长期造成自主神经功能损害[8]，因此，围手术期要控制血糖在合理范围。术前低蛋白血症容易造成胃瘫综合征，主要是由于营养水平低，术后吻合口水肿后胃运动功能差。术前幽门梗阻常伴随营养不良，另外梗阻引起胃肠蠕动节律紊乱，从而术后增加胃瘫综合征的发生率。毕I 式吻合是胃瘫综合征的保护因素，因为相比于毕Ⅱ式，毕I 式更符合生理构造，胃肠运动更加协调，减少胆汁和胰液反流。单因素分析显示术中出血量与胃瘫综合征有关，术中出血量越多，机体应激状态越重，术后血糖反应性增高越大，进而抑制胃肠道功能恢复[9]。术后腹腔感染可反射性引起胃肠蠕动减弱，并加重吻合口充血、水肿，从而增加术后胃瘫综合征的发生。本研究焦虑症与胃瘫综合征有关，焦虑可使体内激肽酶、5-羟色胺等激素发生紊乱，使胃肠动力减弱。因此需要对患者积极进行心理辅导，提高自我效能，增强战胜疾病的信心。高龄患者机体功能和脏器储备功能均减弱，对手术、创伤等防御力降低[10]，因此，术后更易造成胃瘫综合征的发生。阿片类镇痛药物具有很强的中枢抑制作用，同时活化胃肠道阿片µ受体，使胃肠动力恢复减慢。2016 版胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识推荐非甾体类抗炎药为术后镇痛基础用药，尽量避免或减少阿片类止痛药的应用[11]。

总之，胃瘫综合征的发生与多种因素有关，术前对患者进行充分评估，围手术期积极处理高危因素，可降低发生率。