“二孩”政策下剖宫产指征变化分析

方芳 陈培芳 陈静 刘姗姗

江苏省于2016年3月30日通过《江苏省人民代表大会常务委员会关于修改＜江苏省人口与计划生育条例＞的决定》，标志着全省全面放开“二孩”政策。“二孩”政策的实施，根本上是国家对人口政策及其产生的人口经济宏利有了明确的认识和目标，同时对于妇产科也带来了新的变化。生育意愿的释放，对产科临床工作提出了更高、更新的要求。本研究通过对我院在江苏省“二孩”政策实施前后相关产科数据进行比较，分析“二孩”政策下剖宫产指征的变化趋势，探讨临床产科如何更好地服务孕产妇。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选择2014年9月～2018年5月在我院分娩的产妇共计5 016 例，收集产妇的相关信息进行统计。分组标准：按照江苏省“二孩”政策全面实施时间分为实施前组（1 937 例）和实施后组 （3 079 例）。

1.2 研究方法 回顾性分析“二孩”政策实施前后产妇年龄分布情况、剖宫产率及剖宫产指征的构成变化。我院的主要剖宫产指征为：①疤痕子宫：既往有剖宫产史或肌瘤、腺肌瘤剔除史者；②胎位异常：包括横位、臀位；③产程异常：包括在分娩过程中出现持续性枕横位、持续性枕后位等导致产程进展异常、活跃期停滞、原发性宫缩乏力等；④胎儿窘迫：胎心率异常、羊水污染；⑤巨大儿：根据临床估计及超声提示胎儿体重≥4 000g；⑥羊水异常：包括羊水过多，即产前超声检查羊水指数≥25cm 或产后羊水总量＞2 000ml；羊水过少，即产前超声检查羊水指数≤5cm 或产后羊水总量＜300ml；⑦双胎妊娠；⑧妊娠期高血压疾病：参照第8 版《妇产科学》[1]的诊断标准；⑨前置胎盘：产前多次超声提示胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部；⑩产间发热；妊娠合并症，包括妊娠合并糖尿病、妊娠合并肝肾功能疾病、妊娠合并甲状腺疾病等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件对相关数据进行统计和分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄及分娩方式

2.1.1 年龄 5 016 例产妇平均年龄（28.08±4.25）岁，高龄产妇（≥35 岁）423 例，占8.43%，其中实施前组平均年龄（27.67±4.30）岁，高龄产妇153 例（7.90%）；实施后组平均年龄（29.33±4.20）岁，高龄产妇270 例（8.77%）。选择KS 正态检验分别对政策实施前后的产妇年龄进行正态性检验，结果不符合正态性检验，因此选择非参数检验方法，计算得出Z=-7.511，P＜0.001，政策实施前后的分娩年龄有显著统计学差异。

将政策实施前后的产妇按年龄分为＜20 岁、21～25 岁、26～30 岁、31～35 岁、36～40 岁 及＞40 岁6个年龄段，通过秩和检验比较，政策实施前后差异有统计学意义（Z=-7.305，P＜0.05），说明政策实施后产妇年龄分布范围增大，见表1。

表1 政策实施前后产妇年龄结构的变化[n（%）]

2.1.2 经产妇与初产妇 政策实施前初产妇1 239例(占63.96%)，经产妇698 例（占36.04%），政策实施后初产妇1 477 例(占47.97%)，经产妇1 602 例（占52.03%），政策实施前后经产妇占比比较，差异有统计学意义（χ2=122.517，P＜0.001）。

2.1.3 分娩方式 对政策实施前后的剖宫产率进行分析，政策实施前剖宫产率为39.18%，政策实施后剖宫产率为37.84%，政策实施前后剖宫产率比较，差异无统计学意义（P=0.339）。进一步对初产妇和经产妇在政策实施前后的分娩方式分别进行比较，政策实施后两者的剖宫产率均低于政策实施前，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 政策实施前后分娩方式比较[n（%）]

2.2 剖宫产指征变化 根据临床登记的剖宫产指征，按照频率排序，取前11 种指征分别对政策实施前后占比进行卡方检验，见表3。

表3 政策实施前后剖宫产指征分析[n（%）]

从表3中可以看出，我院在江苏省“二孩”政策全面实施后，剖宫产指征的构成方面没有明显的变化，但是在各指征的构成比上则出现了结构性的变化，其中疤痕子宫作为我院剖宫产指征中的首位因素占比出现了进一步上升，而且政策实施前后的差异具有统计学意义（P＜0.05）；政策实施后，产程异常、巨大儿及羊水异常占比下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；胎位异常、胎儿窘迫占比较政策实施前有所下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）；双胎妊娠、妊娠期高血压及前置胎盘占比政策实施前后无明显变化（P＞0.05）；产间发热及妊娠合并症较政策实施前有所上升，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

综合来看，我院的分娩人群在政策实施后呈现的特点为：经产妇占比明显增加；经产妇剖宫产率略有降低，初产妇阴道分娩占比有所增加。剖宫产指征出现结构性改变，其中疤痕子宫占比上升明显；以产程异常、巨大儿及羊水异常为指征的剖宫产率下降。

3 讨论

全面“二孩”政策的实施，给产科工作带来了一定的影响，如何在新政策的影响下提高产科质量，保障母婴安全，给产科工作者带来新的挑战。

本研究显示，生育政策调整后，经产妇占比较政策实施前明显增多，而且产妇平均年龄较前增加，高龄产妇占比上升。另外，从产妇年龄段分布可以看出，生育人群的年龄出现了较为明显的偏移，26～30 岁产妇占比更多，同时31～35 岁产妇占比也明显增加，这也提示妊娠人群的平均年龄较之前明显增大。随着我国全面二孩政策的开放，生育意愿释放，而要求借助辅助生殖完成二孩生育的高龄妇女（＞35 岁）越来越多[2]。随着年龄的增加，产妇发生妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、前置胎盘、早产、低体重儿风险增加[3]，也增加了胎儿染色体异常及胎儿畸形的发生率[4～6]。

我国剖宫产率在上世纪80年代以后快速上升，据2014年全国统计数据显示，我国平均剖宫产率已达54.472%，其中部分地区甚至高达71.588%[7]。随着“二孩”政策的全面放开，许多70 后、80 后的夫妇开始孕育二孩，这部分人群初次分娩时正处在剖宫产率较高时期，受独生子女政策的影响，不愿意承担分娩时的痛苦，以剖宫产分娩来规避产时的风险，部分家庭受封建迷信观念的影响，选择良辰吉日剖宫产分娩，使得剖宫产的人群增加。李洁等[8]统计2014年江苏省40 家医院平均剖宫产率为48.8%，无医学指征剖宫产率12.8%。剖宫产指征中以妊娠合并症及并发症为首要原因，但疤痕子宫逐渐成为剖宫产的重要原因。本研究中政策实施前后，剖宫产指征中的疤痕子宫均为首位因素。政策调整后，剖宫产后再次妊娠的人群进一步增加，再次妊娠的风险不容忽视，不但增加子宫破裂、妊娠期高血压、盆腔粘连、早产、胎儿生长受限、胎膜早破的相关风险，还增加了胎盘植入、前置胎盘的风险，尤其是凶险性前置胎盘，危及母婴安全[9]。疤痕子宫再次剖宫产，由于手术难度增加，手术时间及住院时间均延长，产后出血、胎盘植入及盆腔粘连的风险均高于初产剖宫产者[10]。近年剖宫产后再次妊娠阴道分娩的研究逐渐增多，对于曾有一次子宫下段剖宫手术史的孕妇，产前对母儿评估，无试产禁忌证者，应给予试产机会[11]。有报道，对于前次行子宫下段剖宫产，术后疤痕恢复良好的妇女再次妊娠，阴道试产的成功率可达75%～85%[12]。但分娩前仍需要仔细评估，同时还需要有强大的技术团队，产程中严密的母胎监护、严格的产程管理、迅速应对突发情况及新生儿复苏抢救的能力及条件[13]。

政策调整后，产程异常作为剖宫产指征的比例下降，这与我院采用了新产程标准[14]管理产程有一定关系，使得产妇得到充分试产，减少了人为干预，提高了阴道分娩率。郑媛媛等[15]研究认为新产程标准实施后，因产程时限异常所致的剖宫产明显减少。

我院剖宫产率的下降，尤其是初产妇剖宫产率的下降，虽然目前数据比较尚无统计学意义，但这种趋势的出现更多提示了“二孩”政策实施后分娩状况的一种走向。分析原因有以下几个方面：首先我院通过开设孕妇学校、网络宣传普及分娩相关的知识，使孕产妇不仅能充分认识到分娩的自然生理属性，更能认同剖宫产仅仅是针对难产及高危妊娠情况下抢救母婴生命的临床诊疗手段，同时让医患双方对手术风险能有对等的认知。其次，积极开展分娩镇痛，减少产妇分娩痛苦，实施陪伴分娩及导乐分娩，更为人性化地疏导孕产妇的紧张情绪。重视围产期保健，指导孕产妇合理、健康饮食，注意劳逸结合，从而减少妊娠期糖尿病及巨大儿发生的风险。再者，部分有“二孩”生育意愿的家庭已经从优生优育的角度对首胎妊娠和分娩进行了相对科学的规划，愿意接受阴道分娩。

综上所述，在新政策影响下，应注意剖宫产指征的变化，提高产科质量，保障母婴安全，可将二孩的备孕、孕期自我管理、二孩与一孩的衔接等内容加入孕妇学校的授课内容。降低初产的剖宫产率，严格掌握剖宫产指征，加强阴道助产技术，逐步开展剖宫产术后再次妊娠阴道分娩，将剖宫产率控制在科学、合理的范围。