脊柱骨盆矢状面平衡参数对老年单节段骨质疏松压缩性骨折行PKP术后继发椎体骨折的影响

李 伟，赵立勇，杨 东

椎体压缩性骨折是骨质疏松症(OP)患者常见并发症之一，发生率较高。据统计[1]美国每年约发生750 000例骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)，主要表现为急性或慢性疼痛，严重时会造成局部后凸畸形，导致心肺功能下降。近年来，经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)[2]逐渐应用于OVCF治疗，该术式创伤小，安全性高，可矫正脊柱后凸畸形，恢复压缩椎体高度，缓解腰背疼痛，但术后部分患者易发生非手术椎体继发骨折，发生率约为15%[3]。有研究[4]认为PKP术后继发椎体骨折可能与脊柱序列和力学分布发生改变而引起脊柱、骨盆矢状面失衡有关。但老年单节段OVCF患者PKP术后矢状面失衡是否引起继发性椎体骨折目前未见相关文献报道。因此，本研究探讨脊柱骨盆矢状面参数对老年单节段OVCF患者行PKP后继发椎体骨折的影响，旨在为OVCF患者PKP术后继发椎体骨折的防治提供参考。

资料与方法

1 一般资料

回顾性分析2016年12月—2018年12月确诊并行PKP治疗的128例单节段OVCF患者的临床资料。纳入标准：(1)影像资料及病例资料完整；(2)无自发性腰背痛；(3)随访时间≥1年；(4)无脊髓压迫综合征；(5)未合并甲状旁腺功能异常等影响骨代谢的疾病；(6)无脊柱骨折及手术史；(7)经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意。排除标准：(1)多节段OVCF；(2)随访时间<1年；(3)合并其他神经血管损伤或严重心血管疾病；(4)住院资料不详细；(5)长期服用激素或肿瘤引起的病理性OVCF患者；(6)合并腰椎退变性侧凸引起矢状面失衡；(7)合并脊柱转移瘤。根据PKP术后是否继发椎体骨折分为继发组(n=60)和未继发组(n=68)。继发组：男性17例，女性43例；年龄62～75岁，平均68.66岁；平均BMI(4.16±1.09)kg/m2。未继发组：男性20例，女性48例；年龄63～76岁，平均69.6岁；平均BMI(24.4±1.03)kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 研究方法

PKP术后脊柱骨盆矢状面平衡参数测量：患者拍摄自然站立位全脊柱正侧位 X线片，在X线片上测量脊柱骨盆矢状面平衡参数，脊柱参数包括：矢状面偏移(sagittal vertical axis，SVA)、胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)、胸腰椎后凸角(thoracolumbar kyphosis，TLK)、腰椎前凸角(1umbar lordosis，LL)；骨盆参数包括：骶骨倾斜角(sacral slope，SS)、骨盆倾斜角(pelvic tilt，PT)、骨盆入射角(pelvic incidence，PI)。SVA：C7铅垂线(C7 plumb line，C7PL)与S1后上角的距离，其中C7PL为经C7中点且与水平面垂直的直线；LL：L1上终板与S1上终板之间的夹角；TK：T4上终板与T12下终板之间的夹角；TLK：T11上终板和L1下终板之间的夹角；PT：作一条S1上终板中点与两股骨头中心的连线，其与铅垂线之间的夹角为PT；SS：S1上终板与水平线的夹角；PI：作一条S1上终板中点与两股骨头中心的连线，再经S1上终板中点作一条与该终板的垂线，两条线之间的夹角为PI(图1)。

3 相关评分

VAS评分：使用一条10cm游动标尺，“0”端和“10”端之间有1个可滑动的标定物，“0”端表示无痛，“10”端表示难以忍受的剧烈疼痛，中间部分表示不同程度的疼痛，患者根据疼痛强度滑动标定物至相应位置，根据标定物位置读出疼痛程度指数。评分范围0～10分，0分为无痛；<3分轻微疼痛且能忍受；4～6分疼痛且影响睡眠；7～10分有渐强烈的疼痛且疼痛难忍。Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评分问卷表：包括疼痛强度、坐位、提物、步行、站立、干扰睡眠、生活自理、社会生活、性生活、旅游等10个方面，每个问题6个选项，选择第1个选项得分为0分，选择最后1个选项得分为5分，每个问题最高得分为5分。ODI评分=实际得分/50(最高可能得分)×100%，ODI评分越高表示功能障碍越严重。

图1 脊柱骨盆矢状面平衡参数测量示意图

4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组手术相关资料

两组骨水泥用量、手术节段、手术入路差异无统计学意义(P>0.05)。表1。

2 两组VAS、ODI评分

继发组VAS评分、ODI评分分别为(5.40±1.88)、(25.24±3.30)分，明显高于未继发组的(3.48±1.91)、(19.31±3.43)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 两组脊柱骨盆矢状面平衡参数

继发组SVA为-25～65mm，PT为13°～31°，TLK为0～17°，TK为33°～62°，LL为24°～46°，PI为36°～58°，SS为11°～35°；未继发组SVA为-37～58mm，PT为16°～33°，TLK为2°～16°，TK为29°～59°，LL为30°～59°，PI为35°～68°，SS为19°～36°，两组TLK、PT差异无统计学意义(P>0.05)，继发组SVA、TK明显高于未继发组(P<0.05)，LL、SS、PI明显低于未继发组，差异有统计学意义(P<0.05)。表2。

表1 两组手术相关资料

表2 两组脊柱骨盆矢状面平衡参数

*表示Mannu-Whitney U检验计算的Z值

讨 论

目前为止，PKP术后继发椎体骨折的原因尚不明确，有研究认为[5]其发生与骨密度、初次骨折椎体数量、骨水泥渗漏、骨水泥材料及PKP术后椎体恢复高度有关，这与本研究结果相悖。本研究显示两组骨水泥用量、手术节段、手术入路比较差异无统计学意义，因此在本研究中可排除上述因素对PKP术后继发骨折的影响。另有研究[6]认为PKP术后继发骨折可能是脊柱、骨盆矢状面失衡所致。躯干在矢状面平衡主要由脊柱和骨盆排列决定，脊柱矢状位序列对维持正常脊柱生物力学十分重要，脊柱矢状位序列改变会影响脊柱力学平衡，导致脊柱畸形，使人体消耗更多能量，出现疲劳和疼痛。而当脊柱矢状面失衡时，可由骨盆矢状面序列变化进行代偿。王俊魁等[7]发现OVCF患者2年后继发邻近节段骨折与骨质疏松程度及脊柱骨盆矢状面失衡程度密切相关。Iwata等[8]发现PKP术后继发椎体骨折者较未继发椎体骨折者，其脊柱骨盆矢状面参数(TLK、PT、SVA、TK、LL、SS、PI等)发生明显改变，出现明显脊柱、骨盆矢状面失衡。SVA为反映脊柱矢状面整体平衡的重要参数，LL是影响生存质量最为重要的脊柱矢状面平衡指标。正常情况下，LL丢失引起躯干前倾，SVA正平衡，躯干可通过减小TK使躯干后仰，起到代偿作用[9]。本研究中继发组VAS评分、ODI评分、SVA、TK明显高于未继发组，继发组LL明显低于未继发组，提示OVCF患者PKP术后出现骨盆矢状面失衡，腰背疼痛加重，日常生活能力降低。其原因可能是老年骨质疏松患者腰背肌肉韧带力量减退，未能完全纠正的压缩椎体后凸畸形使TK增加，代偿由LL丢失引起躯干前倾的能力减弱而出现矢状面失衡。PI具有个体特异性，不受人体姿势影响，常用于描述骨盆解剖学形态，而PT、SS则随着人体姿势变化而变化，常用于描述骨盆空间位置，PT越大则骨盆向后旋转的幅度越大[10]。本研究中继发组SS、PI明显低于未继发组，提示PKP术后继发椎体骨折患者骨盆代偿躯干前倾的能力较未继发椎体骨折患者更差，其因可能是当PT角恒定时，PI角越大，SS越大，因骶骨与腰椎相连，SS越大则骨盆后旋引起躯干后倾的幅度越大，代偿躯干前倾的能力越强。由此说明较小SVA、TK及较大LL、SS、PI是OVCF患者PKP术后继发椎体骨折的保护性因素，建议OVCF患者PKP术后积极测量脊柱骨盆矢状面平衡参数以预防继发椎体骨折的发生。

综上所述，OVCF患者PKP术后继发椎体骨折与脊柱矢状面平衡情况密切相关，较小SVA、TK及较大LL、SS、PI可减小老年单节段骨质疏松压缩性骨折患者PKP术后继发椎体骨折的概率，对于PKP术后矢状面平衡状态异常的患者可考虑适当延长卧床时间、给予佩戴支具、定期进行影像复查及对症处理。但本研究纳入病例数较少，有待扩大样本进一步研究。