削薄股前外侧穿支皮瓣在足踝部软组织重建中的疗效

杨聪林

作者单位： 653100 云南玉溪，玉溪市人民医院骨三科

在临床上，足踝软组织缺损较为常见，并且伤后非常容易感染，情况严重时会导致患者跟腱坏死，具有较高的致残率[1]。现阶段临床主要选择手术治疗，应用游离皮瓣移植方式修复受损组织。一直以来临床都在致力于研究高效安全的游离移植方式[2]。本研究以30例足踝部软组织缺损患者为研究对象，分析削薄股前外侧穿支皮瓣在足踝部软组织重建中的临床效果。

临床资料

1 一般资料 回顾性分析2014年6月—2017年6月收治的足踝部软组织缺损患者30例为研究对象。其中男性19例，女性11例；年龄8～48岁，平均38.0岁。致伤原因：道路交通伤16例，绞伤8例，坠落伤6例。足踝部软组织缺损面积均>8.0cm×11.0cm，其中有2例道路交通伤和2例绞伤患者合并有粉碎性骨折。患者及患者家属均知晓本次研究并且自愿签署知情同意书。

2方法对伤口和创面进行彻底的清理，防止感染，确定皮肤破损程度，为后续治疗提供相应的参考依据。不能一期行皮瓣移植术者应先稳定患者伤势，防止出现感染，待患者的生命体征平稳后及时对患者的损伤和坏死组织进行清理切除，在切除组织的过程中要注意尽量保护患者的神经和肌腱。30例中12例接受Flow-through皮瓣修复，同时对足部血运进行重建；18例接受急诊清创，骨折复位固定，开放引流，二期手术接受股前外侧穿支皮瓣修复。

2.1 清创、骨折复位固定，负压吸引 采用生理盐水以及过氧化氢对患者创面进行反复冲洗、全面清洁。对于开放引流患者还需要在急诊术后再次进行清创，同时对迟发坏死组织进行清理。给予足踝部骨折患者复位固定治疗，如果足背部皮肤有缺损，则在一期开展反取皮植皮治疗，修剪合适的VSD覆盖材料对创面进行完全覆盖，之后维持负压吸引，负压控制在50～100mmHg[3]。如果患者存在重要软组织外露创面，则尽早将VSD拆除，密切观察创面变化。如VSD拆除后创面无脓性渗出，则开展二期皮瓣修复，如有渗出则再次更换VSD引流。

2.2 游离股前外侧穿支分叶皮瓣修复 (1)术前设计。在多普勒探测设备的辅助下对皮瓣的皮支搏动点进行观察，结合患者实际创面大小对皮瓣切取位置进行确定。通常位置在髂前上棘及髌骨外上缘连线中点附近[4]。注意皮瓣设计需要大于患者创面实际面积10%[5]。接受Flow-through皮瓣修复患者术前接受CTA检查，以确定降支远端管径是否符合修复要求。(2)受区准备。对创面进行彻底清创后，解剖并且根据实际需要游离出胫前、后动脉以及隐静脉，为受区准备备用的吻合血管，同时在显微镜辅助下对受区血管情况进行探查。(3)皮瓣切取。患者取平卧位，硬腰联合麻醉，根据术前设计对皮瓣进行切取。首先做皮瓣内侧切口，沿皮下阔筋膜浅层斜行进入，在这过程中要注意止血；进入之后向外侧对皮瓣进行游离；纵向将阔筋膜切开在肌间隙内向近端进行分离，之后能够清楚看见旋股外侧动脉发出的肌皮穿支，继续向外侧游离皮瓣，确认皮支穿出点。游离到穿支血管附近后，对其周边阔筋膜切取3～4cm，所取皮瓣面积11.0cm×15.0cm～14.0cm×18.0cm。(4)皮瓣削薄。以皮瓣周缘为起点逐步修剪至穿出点附近，保留穿出点周围半径3～4cm区域的脂肪，这样主要是为了防止穿支受到损伤。在显微镜辅助下皮瓣削薄，确定皮瓣血运良好后断蒂，为了防止肌疝的出现皮瓣供区的阔筋膜修复必须在彻底止血之后进行。如果不能直接对供区的创口进行缝合，应该取对侧大腿刃厚皮片进行移植修复，修复完成后对植皮区进行持续负压吸引[6]。(5)皮瓣移植。在显微镜辅助下进行断蒂，采用肝素钠生理盐水对皮瓣进行适当灌注，之后将皮瓣移至受区进行缝合，将皮瓣降支主干动脉与胫前、后动脉吻合，在必要的情况下将皮瓣静脉与胫前、后大、小隐静脉进行吻合。移植完毕密切观察血运情况，确认无异常问题后在皮瓣下放置引流条，包扎其余创面，修复完毕。在患者接受手术治疗之后迅速转移至病房，并保持病房的温度适宜，防止患者由于室温的骤冷或骤热出现血液或循环系统障碍[7]。术后监测皮瓣、皮片的温度和颜色的变化，若有异常及时处理。此外，除特殊情况，患者一般取卧位，且将其受伤部分的肢体抬高，以预防由于体位的变化而导致血压降低和血管收缩。为防止患者发生压疮，按时为患者翻身，并对其身体进行清洗。对切口附近应当保证敷料的干燥，防止敷料或血痂压迫血管蒂。移植完成后住院观察15d，皮瓣血供良好开始Ⅱ期手术，行断蒂术，对患者创面进行修复。

2.3 术后功能恢复 患者术后正常的功能锻炼在其踝关节恢复正常的进程中具有重要意义。断蒂前应轻度活动踝关节，按摩固定的肢体及关节,以改善血液循环；锻炼时避免牵拉皮瓣断蒂，伤口拆线后,鼓励患者下床活动,练习肩关节旋转外展活动,膝关节屈伸、旋转等，配合踝关节活动。需注意皮瓣修复部位感觉迟钝,应加强自我护理能力,防止烫伤、刺伤。

3 评价指标 术后观察患者的血压、呼吸、脉搏等生命体征，并对患者的体温和皮瓣、皮片的温度和颜色进行观察和记录，统计皮瓣、皮片的成活率、坏死的病例数以及感染坏死的面积。疗效分为显效、有效和无效。显效：伤口愈合良好，且皮肤柔软，移植处色泽均一、血运正常；有效：伤口恢复较好，且血运正常，但患处的皮肤色泽和附近皮肤有一定的差异；无效：伤口愈合不良，且皮肤较硬，血运受阻，患处与周围皮肤肤色差异明显。

4结果30例中21例达到显效，8例有效，1例无效；术后有效率达到96.67%。患者术后均未出现并发症(肌疝、膝关节功能障碍以及严重瘢痕等)，术后皮瓣均未出现血管危象，随访1年患者受术区恢复良好，踝关节功能恢复，外形良好。典型病例见图1。

图1 患者男性，35岁，交通事故致左足背皮肤软组织缺损，末梢循环可，急诊予清创，削薄股前外侧穿支皮瓣覆盖创面。a.术前皮肤软组织缺损情况;b.取皮瓣;c.取皮瓣区缝合;d.皮瓣移植术后

讨 论

临床研究表明，足踝部开放性损伤严重患者通常选择皮瓣移植修复进行治疗。在以往常应用传统的股前外侧游离皮瓣修复，但经临床实践证明，这种治疗方式存在皮瓣臃肿等问题通常需要开展二期手术修复[8]，这样会在一定程度上增加患者负担，严重影响患者的生活质量。随着医疗水平的不断进步与发展，削薄股前外侧穿支皮瓣修复逐渐应用于临床[4]。该术式在一定程度上弥补了传统修复方式的缺陷，对皮瓣进行削薄避免皮瓣臃肿，有效提升移植皮瓣存活率，且该术式操作步骤不复杂具有较高的可行性。

削薄股骨外侧穿支皮瓣在实际治疗过程中要注意切开顺序，严格遵循先内侧后外侧的原则，这样主要是为了防止皮瓣穿支血管损伤，同时要注意皮瓣穿支血管周围阔筋膜的保留，防止肌疝。最重要的是在进行皮瓣修薄的时候一定要适当保留供区，不要损伤血管，在皮瓣修薄完成之后密切观察血运情况。同时在术后要给予相应对症治疗，如感染治疗以及抗血管痉挛治疗等以此促进患者预后，此外，要重点关注患者皮瓣血运情况以及营养状态[9]。

本次研究结果表明，21例患者疗效标准达到显效，8例有效，1例无效；术后有效率达到96.67%。30例患者接受术后皮瓣均未出现血管危象，随访1年患者受术区恢复良好，踝关节功能恢复，外形良好。综上所述，削薄股前外侧穿支皮瓣在足踝部软组织重建中的临床效果理想，治疗优良率高，安全性高，值得临床应用推广。