急诊室抢救创伤性主动脉夹层并血胸1例

孙 林

作者单位： 264000 山东烟台，青岛医学院附属烟台毓璜顶医院急救中心

创伤性主动脉夹层在急诊科很少见，85%主动脉破裂患者在送入急诊抢救室前已死亡[1]。所以快速诊断和处理，以便进一步治疗挽救患者生命显得尤为重要。笔者报道1例交通事故引起的主动脉夹层在急诊室诊断与处理的情况。

临床资料

患者男性，50岁，被一速度约50km/h的汽车撞飞约5m倒地，120送入县级医院，患者呼吸困难，CT平扫示左侧血胸，纵隔血肿，左侧多发肋骨骨折。县级医院无法处理，伤后2h又被120送入笔者医院。入院查体：患者神志清，痛苦容貌，焦虑神情，血压100/65mmHg，呼吸30次/min，脉搏130次/min，SpO290%，左胸壁处见一大片挫伤痕迹。听诊左肺部呼吸音未及，心音弱而急促，立即吸氧，给予静脉限制性补液，控制血压维持在入院水平。完善血气、血常规等检查，会同心脏外科、胸外科会诊。根据外院平扫CT检查， 开始考虑左胸部大量血胸，患者有呼吸困难，胸外科医师拟置入胸腔闭式引流，但心外科医师根据大量血胸并纵隔增宽，考虑有主动脉破裂可能，建议立即行胸腹主动脉增强CT检查明确诊断。因患者病情危重，检查中有巨大风险，向患者家属交待清楚，签署病重通知单。在完备的监护下，护送患者至CT室，途中患者轻度烦躁，心率稳定，血压无大波动，多人稳妥平抬至CT机，完成检查。CTA示降主动脉破裂，主动脉夹层形成，主动脉出血破入左胸部，血胸形成。见图1a～c。立即联系血管外科会诊，建议先入ICU再做术前准备，行主动脉腔内介入治疗。患者到达ICU后不久即死亡，从入院到死亡共约40min。由于诊断明确、及时，事先已向家属交待病情危重，家属表示理解。

图1 a.增强CTA示主动脉弓部上纵隔血肿并血胸;b.心脏上部CT断面，示降主动脉破裂并左侧血胸，心包亦有积血。箭头示胸降主动脉夹层形成;c.心脏下部CT断面示远端胸降主动脉

讨 论

1 胸部创伤合并主动脉夹层的急诊抢救室诊断与处理 交通事故导致的胸部创伤多很严重，患者多有精神紧张、焦虑、呼吸困难等症状。查体可见胸部压痛、皮下气肿、伤侧呼吸音减低等体征，严重者可有颈部气管偏移。此时无法诊断单纯气胸、血气胸或合并主动破裂，胸部CT检查十分必要。平扫CT如有纵隔增宽、纵隔移位、胸腔积液和主动脉影增宽等表现，可明确包括气胸、血胸等诊断。如果怀疑主动脉夹层，应快速继续行主动脉增强扫描排除大动脉破裂。此时应避免盲目胸腔闭式引流术，因为可能会破坏胸腔内的血肿压力平衡，导致进一步大出血，加重病情。只有在增强检查明确无大动脉破裂时才可考虑胸腔插管。如果患者呼吸困难，血氧饱和度降低，应谨慎选择气管插管，尽量避免在急诊室气管插管，因患者清醒，控制不好可能造成患者呕吐反射，导致胸腔压力升高，血压亦会升高，从而加重患者病情，导致夹层的破裂，患者死亡。如果确实患者氧合达到插管指征，PaO2<55mmHg[2],可在诊断明确的情况下在ICU快速诱导麻醉下行气管插管较为稳妥。

2 胸主动脉夹层的治疗及预后 如果患者病情稳定，主动脉破口被胸膜包裹，无进一步扩大、破裂，可行主动脉造影检查，行主动脉覆膜支架腔内隔绝术，患者完全治愈。如果病情不稳定，患者可短期内死亡。此例结合增强扫描，主动脉破裂导致纵隔血肿，并再次突发破入胸腔，导致失血性休克死亡。

3 急诊室抢救流程 此例患者按笔者医院急诊院内分诊，属于2级重症患者。脑部、胸部及四肢多发伤，但胸部创伤是致命损伤。医院立即启动绿色通道，先化验检查后付费，相关科室急会诊并5min内到达抢救室。正是心脏外科有经验医师提出主动脉破裂的可能，才避免盲目胸部闭式引流导致严重后果。通知CT室后，在急诊医师及护士、内勤服务人员的护送转运下，快速、平稳的完成了CTA的检查，与笔者医院高效的急诊室抢救流程设置有很大关系。