阴道分娩对初产妇产后耻骨直肠肌弹性及收缩功能的影响▲

蒋云秀 潘永寿 潘焕贵 阮 坚 秦 蕾 官逸群 贺 泉

(广西柳州市柳铁中心医院1 超声科，2 产科，柳州市 545007，电子邮箱:332687825@qq.com)

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor disorders,PFD)是由盆底支持结构缺陷、退化、损伤及功能异常而引起的一系列疾病的总称[1]，是女性常见病、多发病，发病率约为40%[2]，并呈逐年升高趋势，严重影响女性的身心健康，已成为较为突出的社会问题。PFD早期症状不明显，就诊率低，如何早期发现盆底异常，及时采取临床干预，对降低PFD发病率至关重要。

女性盆底是由多层筋膜及肌肉组成，作为重要的支持结构将盆腔脏器撑托于正常位置，并封闭骨盆出口，而肛提肌群是盆底最重要的肌肉支撑，对维持盆腔器官位置、分娩、控便都有着重要作用。肛提肌群主要由耻骨直肠肌、髂尾肌和耻尾肌组成，其中耻骨直肠肌是肛提肌群最强有力的部分。研究表明，妊娠及分娩是导致肛提肌损伤最为明确且重要的影响因素，尤其是首次妊娠和分娩[3-4]。目前，有关经阴道分娩的初产妇产后早期耻骨直肠肌弹性变化的研究较少。本研究应用实时剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE)定量评估初产妇产后耻骨直肠肌的弹性，分析阴道分娩对耻骨直肠肌弹性和功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年12月至2018年11月在我院经阴道分娩的50例初产妇作为产后组，年龄22～33(28.02±3.51)岁，均于产后6～8周在我院行SWE检查。同期选取41例健康未育女性作为对照组，年龄20～34(26.73±3.07)岁。两组女性既往无慢性咳嗽、长期便秘、盆腔器官脱垂、尿失禁等病史，排除耻骨直肠肌撕脱及断裂者。两组研究对象年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有检查均取得受检者同意后进行。

1.2 检查方法 采用迈瑞公司Resona7 OB型超声诊断仪，L11-3U线阵探头，频率为3～11 MHz，配备有实时SWE技术及测量分析软件。受检者排空膀胱及直肠，取截石位，将覆盖保护膜的线阵探头行经会阴扫查，取盆底正中矢状切面并清晰显示肛直肠角，然后分别顺时针、逆时针旋转探头20°～30°，依次可获得左、右旁矢状切面，即可清晰显示左、右两侧耻骨直肠肌。分别在静息期和最大缩肛状态下显示一侧耻骨直肠肌，使耻骨直肠肌呈水平走行(尽量与声束垂直)，深度为2.0～3.5 cm，要求清晰显示耻骨直肠肌在耻骨降支的附着点(即耻骨直肠肌前部)，随后切换至实时SWE模式，弹性范围设定为180 kPa，双幅图像同时动态观察二维及对应实时SWE图像，将弹性取样框设置为矩形，覆盖整个耻骨直肠肌，成像时将探头轻轻放置在会阴部静置3～5 s、不要施加压力，点击可信度图键，当可信度指数达90%以上提示为稳定弹性成像，即刻采集动态的左右侧耻骨直肠肌弹性成像图。以上图像均存储于仪器上，供后续分析处理。

1.3 数据测量 测量部位选择耻骨直肠肌的前部(位于尿道水平，耻骨直肠肌损伤好发于前部,且该处弹性变化最大[5-6])，感兴趣区统一设置为5 mm×5 mm的圆形。分别测量左、右两侧耻骨直肠肌在静息状态及最大缩肛状态下的杨氏模量值。以上所有检查及测量均由同一检查者执行。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

两组产妇两侧耻骨直肠肌最大缩肛状态下杨氏模量值均较静息状态下大(均P<0.05)。产后组两侧耻骨直肠肌不同状态下杨氏模量值均较对照组小(均P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇双侧耻骨直肠肌静息与最大缩肛状态下杨氏模量值比较(x±s，kPa)

3 讨 论

妊娠及阴道分娩会改变肛提肌群的张力，并使肛提肌群过度拉伸、松弛及损伤。肛提肌群解剖结构及功能学的完整性对盆腔器官的支撑起关键作用，因此妊娠及阴道分娩过程中肛提肌群肌肉的损伤会严重影响产后女性的盆底功能[7-8]，增加PFD的发病率。

耻骨直肠肌是肛提肌群的重要组成部分，其起自耻骨体下缘，围绕尿道阴道，向背侧绕过直肠和肛管的后方，与对侧的肌纤维交织，形成发达的“U”形吊带，是盆底支撑结构的重要组成部分。临床上主要通过Oxford肌力分级法评估肛提肌功能，但该法主观性强、重复性差[9]。二维、三维超声及MRI可以观察耻骨直肠肌的撕脱和断裂，但是不能直接评价单块肌肉的硬度、弹性等生物学特征和具体量化耻骨直肠肌弹性[10-12]。如何准确、直接评价单块肌肉的硬度、弹性等生物学特征非常重要。肌张力是肌肉的生理特性，肌肉的硬度与收缩的力量呈正相关，因此检测肌肉硬度的变化可以评估肌肉力量的变化。实时SWE是应用马赫锥效应，通过发射声辐射产生剪切波，再通过高速成像捕获剪切波，获得实时弹性图，定量检测组织杨氏模量值。杨氏模量是反映组织弹性的常用指标，是目标物体应力与应变的比值。组织越硬，杨氏模量值越大[13]。近年来，SWE在肌肉弹性方面的研究逐渐增多[14-16]。黄帅等[17]发现,SWE可定量评估盆底肌的弹性,盆底肌弹性与临床盆腔器官脱垂程度相关。牛旺等[18]的研究表明，耻骨直肠肌在收缩前后弹性发生改变，SWE可评价耻骨直肠肌收缩功能。此外，有研究表明，实时SWE测量耻骨直肠肌的弹性模量具有较好的可重复性[19]。

因此，本项研究应用实时SWE测量耻骨直肠肌静息状态及最大缩肛状态下的杨氏模量值，从而定量评价经阴道分娩初产妇产后耻骨直肠肌弹性及收缩功能的变化。结果显示，不论是产后组还是对照组，研究对象双侧耻骨直肠肌在最大缩肛状态下的杨氏模量值均较静息状态下大(均P<0.05)，提示随着耻骨直肠肌主动收缩，其弹性模量增加，这与王瑾等[20]的研究结论相似。此外，产后组静息状态及最大缩肛状态下耻骨直肠肌的杨氏模量值均较对照组小(均P<0.05)，与刘娟等[21]的研究结果相似。其原因可能为：(1)在妊娠过程中子宫增大、重量增加对盆底组织的压迫拉伸，激素水平的变化，以及基因水平导致胶原纤维和结缔组织的脆弱，都会造成盆底组织松弛，阴道分娩时肛提肌被进一步拉伸扩张，使肌肉及韧带筋膜损伤，甚至断裂，这些损伤均可导致耻骨直肠肌收缩功能异常[22]。(2)同时，妊娠及阴道分娩对盆底组织的损伤影响肌肉和支配神经的血供，使局部发生缺血缺氧，降低肌肉的伸缩能力[23]，这些改变均可导致耻骨直肠肌弹性发生变化，从而影响其功能。值得注意的是，在实时SWE检查过程中，需要受检者能很好地完成缩肛动作以达到耻骨直肠肌最大收缩状态，才能准确测量收缩状态耻骨直肠肌的杨氏模量值。

总之，阴道分娩对产后耻骨直肠肌弹性及收缩功能可造成一定的损伤。实时SWE评估初产妇耻骨直肠肌弹性具有较好的可行性，为早期诊断PFD、指导临床及早进行盆底肌肉训练、改善盆底肌力、评估盆底康复效果、减少早期PFD的发生提供参考依据。