独活寄生汤联合膝关节松动术治疗肾虚髓亏型膝关节骨性关节炎的临床效果▲

谢冲冲 丰 哲 朱志华 黄 鹏 陈国键 黄 龙

(1 广西中医药大学研究生学院，南宁市 530001，电子邮箱：273309425@qq.com；2 广西中医药大学附属瑞康医院运动与关节科，3 国医堂，南宁市 530011)

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种常见于中老年患者的退行性疾病，是由于膝关节处发生退行性变化，导致膝关节肿胀、疼痛、僵硬、股四头肌萎缩及膝关节功能障碍[1-2]。KOA是导致老年人残疾的主要原因之一[3]。目前，中国逐步进入老龄化社会，KOA发病率也随之增高，大大降低了患者的生活质量，也给社会带来沉重的负担。本研究采用独活寄生汤联合膝关节松动术治疗肾虚髓亏型KOA，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年9月至2018年9月在广西中医药大学附属瑞康医院运动与关节科门诊治疗的67例肾虚髓亏型KOA患者，按照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》骨痹相关诊断标准[4]，拟定肾虚髓亏(肝肾亏虚)证：关节隐隐作痛，腰膝酸软，腰腿不利，俯仰转侧不利。伴有头晕，耳鸣，耳聋，目眩；舌淡红、苔薄白，脉细。按照《骨关节炎诊治指南(2007版)》中KOA诊断标准[5]：(1)近30 d来膝关节反复疼痛；(2)X线片显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或并有囊性病变，关节边缘骨赘形成；(3)骨关节炎滑液(至少2次)清亮、黏性，白细胞200个/mL；(4)年龄≥40岁；(5)晨僵；(6)关节活动时有骨摩擦感或骨摩擦音。结合临床、实验室检查以及X线检查，具备(1)+(2)；或者(1)+(3)+(5)+(6)；或者(1)+(4)+(5)+(6)，即可确诊KOA。纳入标准：(1)符合上述诊断标准；(2)纳入研究前4周未使用其他有创治疗；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)类风湿性关节炎、化脓性关节炎、痛风性关节炎等患者；(2)局部或全身有感染病灶以及创伤骨折等患者；(3)膝关节先天性解剖异常或膝关节主要韧带存在损伤或断裂合并膝关节明显不稳定者；(4)合并有严重原发性疾病及精神病患者；(5)对本处方中药过敏及对推拿手法不耐受者；(6)孕妇。其中男28例，女39例，年龄(54.63±5.97)岁，病程(44.14±20.06)个月。根据Kellgren-Lawrence X线分级标准[6]：Ⅰ级(关节间隙可疑狭窄，可能有骨赘)28例；Ⅱ级(明确的骨赘，关节间隙轻度狭窄)22例；Ⅲ级(中度骨赘，关节间隙明显狭窄，软骨下骨部分硬化，可能有畸形)17例。本研究过程中有2例没有完成足够疗程治疗，1例随访数据丢失，最终纳入64例患者进行研究。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法 67例患者均采用独活寄生汤联合膝关节松动术治疗。(1)膝关节松动术：以下手法操作以单侧KOA为例，双侧KOA患者采用相同方法，4周为1个疗程，隔日1次，连续治疗2个疗程；操作时力度以患者能够耐受为宜，动作轻柔缓慢，力度渗透到肌肉等深层软组织，切记暴力操作。① 周围软组弹拨法：患者先取仰卧位，术者先以滚法施于患侧大腿股四头肌、腘绳肌，重点在膝髌上部，反复3～5次，再点按鹤顶、梁丘、血海、伏兔穴3～5次；术者以按揉与弹拨法交替作用于髂胫束、膝髌韧带、内外侧副韧带，提拿髌骨3～5次；术者双手拇指点按内外膝眼，同时其余四指握住膝关节后侧，边点按边屈伸膝关节，反复3～5次。再让患者取俯卧位，术者双手沿下肢后侧自臀横纹至腓肠肌做拿揉法，反复3～5次；患者患侧膝关节屈曲，术者拇指点按委中、阴谷、合阳穴，随后用拇指与食中指相对揉捻半腱肌、半膜肌及股二头肌肌腱3～5次；术者一手拇食指点按昆仑、太溪穴，同时用另一手手掌搓擦腘窝及腓肠肌，反复施术，以温热为宜。② 膝关节松动术：患者取仰卧位，术者从一侧腋下挟持患者患侧踝关节上方，挟持患者手从小腿下穿过，双手握住患侧腘窝部位并固定患肢膝关节，然后沿膝关节的额状轴做屈伸活动，并在屈位90°(若发现膝关节交锁，保持原有位置即可)时由内向外或由外向内摇动膝关节，在伸位时小腿向后牵拉膝关节持续5 s，反复4～5次。(2)独活寄生汤：该方出自唐代名医孙思邈的《备急千金要方》[7]，药物组成：独活15 g、桑寄生18 g、杜仲15 g、牛膝15 g、细辛4 g、秦艽15 g、防风15 g、地黄18 g、芍药15 g、当归15 g、川芎15 g、党参15 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、肉桂心6 g。疼痛严重者加制川乌12 g、地龙15 g、白花蛇12 g；湿邪偏重者加防己10 g；有瘀血者加桃仁12 g、红花12 g、乳香10 g、没药10 g；偏寒者，方中温性药用量宜重，酌加制附子12 g；偏热者，秦艽宜重用，地黄用生地，芍药可用赤芍，酌加知母12 g。每天1剂，水煎服，头煎加水400 mL，浸泡1 h，武火煎沸后再文火煎20 min，取药液100 mL；再加水200 mL，武火沸后再文火煎15 min，取药液100 mL；两煎混合，分早晚2次饭后30 min温服，每日1剂，连用4周为1个疗程，连续治疗两个疗程。

1.3 观察指标 分别于治疗前、治疗8周时、治疗3个月时采用Lysholm评分[8]、疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[9]评分及西安大略和麦克马斯特大学(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨关节炎指数评分[10]评价患者KOA临床症状评分，并采用全功能肌电诱发电位仪(丹麦丹迪公司，型号：Keypoint 9033A07)检测患者患侧下肢运动神经传导速度。膝关节功能Lysholm评分包括肿胀、疼痛、下蹲、爬楼梯、跛行、支撑、绞索、不稳定8个项目，得分越高表示膝关节各项指标改善越明显。VAS评分总分为0～10分，分数越高，疼痛程度越剧烈。WOMAC骨关节炎指数评分包括疼痛、僵硬程度以及膝关节活动功能3个项目，得分越低表示膝关节各项指标的改善越明显。下肢运动神经传导速度包括胫神经与腓总神经传导速度。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料采用(x±s)表示，比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患者治疗8周时及治疗3个月时Lysholm各项评分及胫神经、腓总神经传导速度均高于治疗前，WOMAC骨关节炎指数各项评分及VAS评分均低于治疗前，且治疗后3个月时以上指标均较治疗8周时改善更明显(均P<0.05)。见表1、表2、表3。

表1 患者治疗前后Lysholm评分比较(x±s，分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与治疗2个疗程后比较，#P<0.05。

表2 患者治疗前后的WOMAC骨关节炎指数评分及VAS评分比较(x±s，分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与治疗2个疗程后比较，#P<0.05。

表3 患者治疗前后胫神经与腓总神经传导速度比较(x±s，m/s)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与治疗2个疗程后比较，#P<0.05。

3 讨 论

KOA在中医属于“痹病”范畴，称为“膝痹”“骨痹”“鹤膝风”等。《张氏医通》讲：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”该病总属本虚标实，多由患者年老体衰，气虚血弱，肝肾不足，导致膝关节周围筋脉失养，外加风寒湿邪侵袭及外伤久劳导致膝关节疼痛、肿胀，甚至导致膝关节畸形、功能受限[11]。KOA病理表现为进行性膝骨关节破坏及变形，伴骨赘生成，临床以膝关节疼痛、僵硬、功能障碍多见。研究表明，KOA形成可能与软骨下骨丢失[12]、下肢力线异常、膝关节平衡失调、膝关节炎滑膜液中炎性细胞因子水平升高[13]、膝关节内收力矩和肌肉力量改变[14]等相关，而衰老也是KOA发生发展的主要风险因素之一[15]。

中西医治疗KOA均有一定的临床疗效，治疗手段丰富多样，如中医有中医药内服、针灸、推拿、熏洗、外敷、中药离子导入、针刀等治疗方法，西医有非甾体镇痛抗炎药、氨基葡萄糖、透明质酸钠、糖皮质激素、富含血小板血浆、间充质干细胞及关节镜手术、胫骨截骨术、膝关节置换术等治疗方法[16-22]。鉴于长期关节注射透明质酸钠有关节腔感染、手术治疗创伤等风险，以及患者经济因素、非甾体镇痛抗炎药的不良反应[23]等问题，中医药联合推拿手法在治疗早中期的KOA患者有着显著的疗效，经济安全，有着明显的优势。

独活寄生汤有止痹痛、祛风湿、补肝肾、补气血、通脉络、填精益髓等功效，是治疗久痹的常用药方，被广泛地应用于多种骨伤科疾病的保守治疗，治疗早中期KOA疗效显著[24]。方中独活、桑寄生为君药，可祛风胜湿、养血和营、通络蠲痹，其中独活性味辛苦微温，善治伏风、除久痹。杜仲、怀牛膝、熟地黄为臣，可补益肝肾、强壮筋骨。佐以当归、川芎、赤芍、人参、茯苓、甘草，可活血补血、补益脾气，并助除风胜湿；另佐以细辛搜剔阴经之风寒湿邪，肉桂散寒止痛。以秦艽、防风为使，可祛一身之风而胜湿。研究表明，独活寄生汤对于关节液中的炎性细胞因子起到调控作用，并能促进软骨细胞增殖，抑制关节软骨的凋亡和破坏，延缓关节软骨的退变，降低膝关节炎指数，并减轻疼痛[24-25]。膝关节松动术是在关节允许范围内完成的手法操作技术，输出的主要是拔伸牵引力，属于膝关节被动运动。该手法通过对膝关节屈、伸、摇、牵、按、动来减轻关节活动障碍或者疼痛症状，拔伸扩大关节间隙，松解挛缩、粘连的软组织，以达纠正“筋出槽,骨错缝”、消除痹痛和改善关节功能活动等目的[26]。其整个运动过程产生的力学效应及主要作用机制是：(1)首先通过弹拨按揉髂胫束、膝髌韧带、内外侧副韧降低患侧膝关节紧张度，改善膝关节稳定结构的平衡。通过滚按股四头肌、腘绳肌等缓解肌肉痉挛，提升肌肉弹性和肌力，调节膝关节有周围肌肉构成的稳定结构的平衡。为膝关节疼痛、僵硬与功能活动的改善提供生物力学基础。(2)膝关节松动术通过对膝关节的屈曲、拔伸和牵引，使股骨内、外侧髁在胫骨平台上发生滑动、滚动、旋转、摆动等被动运动，松动挛缩、粘连的周围软组织，扩大狭窄的关节间隙，从而达到消肿止痛、滑利关节、改善关节功能活动的作用。(3)以上手法配合点按鹤顶穴、梁丘穴、血海穴、伏兔穴等穴位，不仅可以舒筋活络、消肿止痛，长期坚持更可达补益肝肾，治疗下肢萎痹的功效[27]。肾虚髓亏型KOA患者一般体质虚弱兼气血不足，膝关节周围血液循环较差，从而导致周围神经的血供减少，引起神经细胞功能异常，间接影响胫神经与腓总神经功能[28]。KOA导致膝关节骨赘的形成和周围软组织的肿胀、挛缩、粘连，对胫神经、腓总神经造成卡压，导致神经传导功能变差[29]。独活寄生汤具有补肝肾、补气血、填精益髓、通经络的作用，而膝关节松动术能松解膝关节周围软组织肿胀、挛缩，可改善患者血供及神经卡压症状[30]。

本研究结果显示，患者治疗8周时及治疗3个月时Lysholm各项评分及胫神经、腓总神经传导速度均高于治疗前，WOMAC骨关节炎指数各项评分及VAS评分均低于治疗，且治疗3个月时以上指标均较治疗2个疗程后改善更明显(均P<0.05)，说明采用独活寄生汤联合膝关节松动术治疗肾虚髓亏型KOA可显著提高患者膝关节功能，有效减轻疼痛，改善胫神经与腓总神经传导速度。

综上所述，采用活寄生汤联合膝关节松动术治疗肾虚髓亏型KOA疗效确切，可明显改善患者膝关节功能及胫神经、腓总神经传导速度，有效减轻患者疼痛症状，值得临床推广。