江苏省分级诊疗评价研究

覃丽娜 赵心语

(1 华南理工大学公共管理学院，广东省广州市 510641，电子邮箱：2235685214@qq.com；2 中国人民大学劳动人事学院，北京市 100872)

【提要】 近年来，随着医疗改革的实施，我国卫生事业在取得了瞩目成就的同时也暴露出不少问题，卫生资源配置不均和医疗机构功能错位，导致优质医疗资源过多集中于“大”城市、“大”医院，基层医疗卫生机构的功能得不到充分发挥，“看病难、看病贵”问题依然突出。基于此，开展分级诊疗制度，对于解决医疗资源的长期不均衡，重新构建合理高效的就医新秩序，具有重要的社会意义。本研究通过对江苏省分级诊疗开展现状进行实证分析及“利益攸关方”访谈，对江苏省整体情况进行分析，同时以江苏省A市为例，分析分级诊疗制度的实施现状。通过探讨江苏省在分级诊疗开展过程中所暴露出的问题，对分级诊疗制度进行深入评价研究，为进一步推广和实行分级诊疗提出合理的意见及科学的依据。

随着医疗技术的进步及居民健康意识的提升，大众的就医需求逐渐增加，致使医疗资源供不应求，给愈演愈烈的“就医难”带来了严峻的挑战[1]。同时，伴随着医疗改革的实施，资源配置不均和医疗机构功能错位等问题逐渐显现，国内的优质医疗资源分配不均，过多地向“大”城市、“大”医院集中。这不仅加剧了“看病难”问题，更削弱了新医改本应发挥的正面效应[2]。在此背景下，解决国内医疗资源的长期不均衡，重新构建合理高效的就医新秩序，促进医疗资源的优化分配与公平、有效使用，具有重要的社会意义。而分级诊疗制度，在加强医院与基层医疗机构合作、促进患者高效有序就医的同时，还可以起到降低医疗费用、调整医疗服务体系整体布局的作用，成为解决这一难题的重要措施之一[3]。

2015年，国家相关部门出台文件，对分级诊疗模式的构建明确提出“2015年开始试点、2017年逐步完善、2020年基本建成”这一目标，并以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”对该模式的内容做出了具体解释[4]。李克强总理也于十二届全国人大会议上，提出“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，分级诊疗试点和家庭签约服务扩大到85%以上地市”[5]。江苏省作为全国首先启动深化医改综合试点工作的4个省份之一，深入开展分级诊疗制度，进一步完善分级诊疗制度在省内不同区域的推广，这不仅是时代的需求，更是合理解决“看病难”问题的需要。本研究通过对江苏省分级诊疗开展现状进行实证分析及“利益攸关方”访谈，分析江苏省的整体情况，并以江苏省A市为例，分析分级诊疗在实际运行过程中遇到的问题。

1 江苏省医疗服务分级体系概况

1.1 江苏省卫生资源分级配置情况 江苏省不同级别卫生机构数量及床位数的分布情况可以从侧面反映江苏省卫生资源的利用情况。(1)卫生机构数量分级配置状况：2010～2015年《江苏省卫生和计划生育事业发展统计公报》相关数据显示，与2010年相比，2015年末江苏省医疗卫生机构增加了964个，增长率为3.11%，其中医院增加了424所，增长率为36.65%；基层医疗卫生机构减少了257所，增长率为-0.88%。见表1。(2)床位数分级配置状况：2010～2015年江苏省医疗卫生机构床位数逐年增加，与2010年比较，2015年的增长率为53.38%。其中医院床位的绝对数量逐年增长，2015年较2010年增加133 040张，占全省床位增加总量的92.43%；而基层医疗卫生机构的床位数在2013年明显增加，而后增长速度变慢，共增加床位7 517张，占全省床位增加总量的5.22%。见表2。

表1 2010～2015年江苏省医疗卫生机构数量变化情况(个)

表2 2010～2015年江苏省医疗卫生机构床位数量变化情况(张)

通过数据分析可以发现，2010年，基层医疗卫生机构的数量占医疗卫生机构总数的93.98%，但其床位数仅占床位总数的25.44%，而医院数量仅占医疗卫生机构总数的3.74%，其床位数的占比却达到了72.48%；到2015年，基层医疗卫生机构的数量及其床位数的占比均下降，而医院的数量及其床位数的占比均增加。以上级别卫生机构数量及床位数的分布情况，侧面反映了江苏省大医院和基层医疗卫生机构资源分配不均、利用不合理的状况。

1.2 江苏省医疗服务分级配置情况 江苏省医疗服务利用的分级现状可以通过住院病床使用率及门诊总诊疗人次等指标来反映。(1)住院病床使用率分级配置状况： 2010～2015年，江苏省住院病床使用率变化幅度较小，增长率为-0.88%。其中，医院的病床使用率呈下降趋势，增长率为-6.14%；而社区卫生服务中心及乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的病床使用率呈增长趋势，增长率分别为3.82%及11.34%。见表3。(2)门诊总诊疗人次数分级配置状况：2010～2015年，江苏省门诊总诊疗人次数逐年增加，增长率为41.79%，其中医院的总诊疗人次数增长率为60.32%，基层医疗卫生机构总诊疗人次数增长率为131.12%。见表4。

表3 2010～2015年江苏省住院病床使用率变化情况(%)

表4 2010～2015年江苏省门诊诊疗人次数变化情况(万人次)

通过分析2010～2015年江苏省医疗服务利用状况，可以发现：(1)城市大医院的住院病床使用率有所下降，医院的门诊诊疗人次数占总数的比例虽有所上升，但上升幅度较小。(2)基层医疗卫生机构的住院病床使用率明显上升，同时，基层医疗卫生机构的门诊诊疗人次数占总数的比例也显著提高。这在一定程度上反映了江苏省分级诊疗制度的开展取得一定的效果。

2 江苏省分级诊疗体系建设的障碍

以江苏省A市为案例，采用“利益攸关方”法进行访谈，收集不同利益方(包括政府方、基层医院方、上级医院方)在实施分级诊疗过程中的诉求，了解江苏省分级诊疗实施过程存在的问题。根据访谈结果，对江苏省分级诊疗实施过程中遇到的问题概括如下。

2.1 基层医疗卫生机构医疗资源缺乏，服务能力有限 目前，大部分的医疗资源被分配至大中型医院，导致相关基层医疗卫生机构的医疗设备落后及技术水平较低。同时，资金的相对缺乏也间接导致了基层医疗卫生机构的人才流失，致使其内部医护人员的整体素质较低[6]。A市某卫生院院长在接受访谈时表示，对于基层医护人员而言，获得前往大医院进修的机会固然很好，但基层医疗机构并不具备大医院先进的医疗仪器、设施，医护人员所学到的知识在某种程度上会因为硬件设施的原因而无法施用，甚至会进一步促进人才流向大医院。

2.2 基层医院首诊制刚性不足，医保杠杆对患者引导作用弱 随着家庭经济条件的改善，患者在选择医院时变得更加自由，同时，医保报销制度中的差异补偿比并不显著，不足以影响患者的就医行为，基本无法在双向转诊、分级诊疗中对患者起到引导作用[7]。加之医疗市场还存在信息不对称等一系列特殊的问题，患者更倾向于医疗水平高、设施先进的大医院。在A市实地调研时发现，很多患者由于“自己不差钱”或“信不过”基层医院等因素，在患病时还是更偏向于前往大医院就诊。

2.3 双向转诊实施受阻，各级医院缺乏信息沟通 双向转诊是分级诊疗的一个重要环节，然而目前部分各级医疗机构间缺乏适当的交流与合作，信息沟通并不顺畅，对于其转院的患者，并没有进一步开展合作[8]。同时各医院的转诊标准也不完善，缺少明确有力的规定，致使转诊系统混乱，主观性强。此外，患者由于不了解转诊过程，或转诊过程复杂，或受传统的就医观念影响，不愿意下转，又进一步造成“转上容易转下难”的现象。

3 小结及建议

结合文献研究及实地调研的结果，对江苏省分级诊疗实施开展过程中所遇到的现有问题，提出如下建议。

3.1 重构合理高效的就医新秩序 分级诊疗制度能否顺利开展，与就医新秩序的建立息息相关。因此，江苏省相关卫生部门应完善相关制度，要求所有医保患者在政策允许报销的地区就医、住院，必须遵循“基层医疗卫生机构→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”转诊顺序，对于不遵守转诊程序的患者，可以减少其报销比例，对于不遵守转诊程序的医疗机构，可以酌情取消其定点资格。同时，加强各级机构间医疗信息的沟通与合作，确保患者在转诊时不需要进行重复检查，保证转诊的高效性、合理性。

3.2 优化资源配置，改善现有设施 基层医疗卫生机构目前所面临的设备落后及技术水平较低等问题，加剧了其自我完善及自我提高的难度，也间接导致患者信任度的下降。因此，基层医疗卫生机构应找准定位，着重向预防、保健、康复等方面发展，以促进医疗资源的合理、优化配置[9]。同时，相关卫生部门也应加大对相关社区服务中心、卫生院等基层医疗卫生机构的支持，投入更多的资金，促进其设备、器械的更新、升级，提高整体硬件设施水平。这样可以改善群众对基层医疗卫生机构的认识，使其在患普通病症时能够自愿到基层医院就医。

3.3 提高诊疗水平，引进优秀人才 除了硬件方面，人才流失、诊疗水平落后也是基层医疗卫生机构所面临的一大“硬伤”。因此，留住人才、提升医护人员诊疗水平，也是刻不容缓。一方面，可以通过适当提高基层医护人员的收入福利待遇，在晋升考核方面给予优惠等，提高基层医院人员工作积极性，避免人才流失，同时加大宣传力度，提高并切实落实高端人才的福利待遇，吸引高端人才前往基层；另一方面，加强对现有人才的培养，鼓励专家到基层会诊，同时加强定向委培教育，鼓励基层医护人员到大医院进修学习，提高自身诊疗水平。

3.4 完善基层首诊制，构建医疗联合体 作为分级诊疗的第一道关口，基层首诊制的健全，不仅有利于当地居民健康档案的建立，使全科医生更容易了解其身体健康状况，而且也直接关系到分级诊疗布局的合理性。同时，还可借鉴国外经验，促进医疗集团化发展，将医院、基层医疗卫生机构组建成为一个医疗联合体，使其拥有共同的利益，尽可能减少在分级诊疗过程中发生逐利性行为，尽量解决在转诊过程中可能出现的“转上容易转下难”的现象，促进医疗信息一体化和优质医疗资源的配置转移[10]。但也应注意，医疗集团若想真正实现促进分工协作、合理配置资源的目标，在集团化的过程中应注意直接的纵向联合，而不是单纯的强强联手[11]。

3.5 加强分级诊疗宣传，吸引患者就医 对于很多患者而言，“分级诊疗”“双向转诊”的概念是非常陌生的，因而仍然保持着传统的就医习惯，在患病时倾向于选择大医院，而忽略了基层医疗卫生机构的作用。宣传不到位、群众健康意识不强等多种原因，都会导致分级诊疗知晓率低。针对这一问题，基层可以加强宣传力度，定期举办相关活动，如宣讲会、知识讲座等，提高居民在相关方面的认知度，使其对基层卫生服务的认识有所改观。同时，通过活动的举办，可以促进居民与社区医生的交流，促进相互之间的联系，培养居民对医生的信任，从而达到引导其就医的目的[12]。