实时与瞬时弹性成像在肝纤维化评价中的应用

翟 哲，张超学

早期肝纤维化具有可逆性，所以早期评估肝纤维程度，尽早采取干预措施对于逆转肝纤维化具有重要作用[1]。对于肝纤维化的评估，临床目前多采用血清生化检测、肝组织病理检查及影像学检查。传统超声对失代偿期肝硬化的诊断价值已得到广泛证实，但对肝纤维化程度及早期肝硬化的诊断价值则十分有限。肝穿刺病理活检虽是诊断肝纤维化的金标准，但有取材小、可重复性差、有创、风险大等缺点，对于肝纤维化的诊断临床有一定局限性[2]。瞬时弹性成像(FibroScan，FS)和实时组织超声弹性成像(real-time tissue ultrasound elastography，RTE)分别通过测定肝脏硬度值和半定量分析组织或病变的弹性改变来诊断肝纤维化或肝硬化程度[3]。该研究旨在明确RTE与FS在慢性乙肝患者肝纤维化程度评价中的应用价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料选取安徽医科大学第一附属医院在2015年5月～2018年5月接诊的210例慢性乙肝患者作为观察组。纳入标准：符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[4]制定的慢性乙肝或慢性乙肝肝硬化诊断标准；经血清及病毒标志物检测确诊为乙型肝炎；本研究通过了医院伦理委员会批准；患者自愿参与研究并签署了知情同意书。排除标准：合并乙肝及乙肝肝硬化以外的肝病者(如甲肝、丙肝、丁肝、酒精性肝病、肝吸虫感染性肝病、自身免疫性肝病等)；合并与肝纤维化有关的肝外疾病(如肾功能衰竭、风湿病、糖尿病、系统性红斑狼疮等)。其中男115例，女95例，年龄19～62(37.51±12.87)岁。另选取同期进行健康体检的120例健康志愿者作为对照组，入组对象无病毒性肝炎或脂肪肝病史，肝功能正常，无酗酒史或长期用药史。男69例，女51例，年龄21～64(38.63±11.28)岁。两组研究对象的性别构成比与年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法仪器选用法国Echosens公司生产的FibroScan 502彩超仪(瞬时弹性成像)和Hitachi公司生产的HI Vision Preirus彩超仪(实时组织弹性成像)。两组研究对象均行超声RTE与FS检查，观察组患者在完成影像学检查后，在超声引导下进行穿刺，取肝组织进行病理学检查。

1.2.1RTE检查 受检者取平卧位，右手上抬放于耳侧，将探头置于右肋间进行扫查，观察右肝前叶情况。选择合适切面转换至SWE模式，使弹性成像取样框位于右肝包膜下1 cm的肝实质处，注意避开肋骨阴影与肝内粗大管道结构。嘱受检者屏住呼吸3～5 s，当弹性应变曲线呈现5个稳定波形后冻结图像。读取相关变量：应变均值(MEAN)、标准偏差(SD)、峰度(KURT)、偏度(SKEW)、复杂度(COMP)、相关性(CORR)、均等性(ENT)、杂乱度(IDM)、蓝色领域百分比(AREA)，重复操作5次最终取平均值。根据测得相关数值，计算肝纤维化指数(LF Index)=0.043 AREA+4.520 KURT+0.033 MEAN-1.002 SKEW。

1.2.2FS检查 受检者取平卧位，右手上抬放于耳侧，将换能器探头置于右肋间进行扫查，探头垂直于皮肤，固定测量位置。按下探头按钮开始进行图像采集，通过软件自动分析测定图像采集是否成功，测定肝硬度值(LSM)，成功测定10次后取中位数，若偏差超过中位数的1/3，或者操作成功次数不足60次，均视为无效，需重新测定采集。

1.2.3肝组织病理学检查 超声检查后24 h内完成肝穿刺病理活检。使用18 G一次性自动活组织穿刺针行经皮肝穿刺，穿刺位置与RTE检查及FS检查为同一部位，以获取标本。获取肝组织标本后，使用4%的甲醛进行固定，采集的肝组织标本长度不得短于1.5 cm，且包含的汇管区数量要≥6个。由两名病理医师独立阅片，病理分期参考《病毒性肝炎防治方案》指定的慢性肝炎纤维化分期标准：无肝纤维化为F0期；汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化为F1期；汇管区周围纤维化，小叶结构保留，形成纤维间隔为F2期；纤维间隔形成，小叶结构紊乱为F3期；早期肝硬化为F4期。

1.3 观察指标根据肝纤维化分期的不同，将观察组患者分为5个亚组，对比对照组与观察组各亚组的RTE与FS检测结果；分析RTE、FS检测指标与肝纤维化分期的相关性。

2 结果

2.1 RTE检测指标对比经肝组织病理活检显示，观察组中F0期35例、F1期61例、F2期38例、F3期44例、F4期32例。对照组与观察组各亚组的KURT、ENT、IDM、CORR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组中，F0期患者的MEAN、SD、COMP、SKEW、AREA值与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组与观察组各亚组的MEAN、SD、COMP、SKEW、AREA值比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。随着肝纤维化分期的升高，MEAN呈现出下降趋势(F0期>F1期>F2期>F3期>F4期)，SD、COMP、SKEW、AREA值均呈现出升高趋势(即F0期

2.2 LF Index、LSM水平与对照组比较，观察组的LF Index值F0期

表1 对照组与观察组各亚组的RTE检测指标比较

与对照组比较：*P<0.05

表2 观察组的LF Index、LSM水平比较

与对照组比较：*P<0.05

2.3 LF Index、LSM与肝纤维化分期的相关性相关性分析显示LF Index、LSM与肝纤维化分期均呈正相关性(P<0.05)。见表3。

表3 LF Index、LSM与肝纤维化分期的相关性

2.4 ROC曲线下面积以F2期为分界点，LF Index和LSM值的ROC曲线下面积(AUC值)分别为0.892(95%CI：0.758～0.925)和0.905(95%CI：0.815～0.992)，见图1。以F3期为分界点，LF Index和LSM值的AUC值分别为0.886(95%CI：0.826～0.964)和0.872(95%CI：0.814～0.910)，见图2。

图1 LF Index与LSM值的ROC曲线(以F2期为分界点)

3 讨论

影像学检查主要通过观察肝脏组织形态学变化来判定肝纤维化程度，临床常用的检查方式有超声、MRI、CT等[5]。其中，超声检查是慢性肝炎影像学检查中使用率最高的一种方法。

超声弹性成像技术的发展为超声量化评估肝纤维化程度开辟了新的途径。目前，临床用于评估肝纤维化程度的超声弹性成像方法主要有FS与RTE两种。欧洲和美国肝病学会均对FS在肝病诊断中的应用价值给予了充分肯定，并建议临床采用FS等无创影像学手段作为肝组织活检诊断肝纤维化程度的补充或替代手段[6]。有研究[7]提示，LSM值>10.8 kPa的慢性乙肝患者，发生肝纤维化的可能性更大，而<5.15 kPa的慢性乙肝患者无明显纤维化改变，因此临床可通过LSM值来初步筛查有必要实施抗病毒治疗的患者。本次研究结果显示，对照组与观察组各亚组的LSM值比较，差异均有统计学意义，LSM值均随着肝纤维化分期的升高而升高，并且LSM与肝纤维化分期呈正相关。在诊断价值方面，LSM值的AUC值分别为0.905和0.872(分别以F2期和F3期为分界点)，AUC值均>0.85，说明LSM值对肝纤维化有较高的诊断价值。这一结果与李昶玥 等[8]国内外多篇文献报道结论相符，说明FS对肝纤维化有较高的诊断敏感性，通过进行FS检测LSM值可为临床诊断肝纤维化和制定抗病毒治疗方案提供指导。但FS仍有一定局限性，因FS是一维成像系统，取样范围局限，并且无法做常规超声成像，常不能避开肝内大血管而对测量结果产生干扰。

图2 LF Index与LSM值的ROC曲线(以F3期为分界点)

近年来发展起来的新一代RTE技术结合组织弥散定量分析软件，能利用多元线性回归方程计算出 LF Index值，更直观便捷地评估肝纤维化程度。本次研究结果显示：随着肝纤维化分期的升高，MEAN呈现出下降趋势(F0期>F1期>F2期>F3期>F4期)，SD、COMP、SKEW、AREA以及LF Index均呈现升高趋势(即F0期0.85，说明两种超声成像方式对肝纤维化程度诊断均有较高的价值，且二者的诊断效能接近。