严重少弱精子症ICSI失败后改行供精人工授精的妊娠结局分析

李 君，李彩华，郭培培，王 影，魏兆莲

近年来不孕不育的人数呈增长趋势。文献[1]表明，在生育年龄的人群中有10%～15%患有不孕或不育, 这其中男性不育者占比近40%, 10%～20%不育因素为严重少弱、畸精子症或无精子症。随着卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)技术的出现，为严重少弱、畸精子症患者提供了一个新的助孕方式，相对于常规体外受精，ICSI极大程度上降低了对精子数量、活力及形态的要求，但是一部分患者经过ICSI仍然失败，此时可以选择供精人工授精(artificial insemination with donor semen，AID) 助孕。而目前对此类患者选择AID 助孕的妊娠结局关注甚少。该研究通过分析此类患者AID助孕的妊娠结局探究其相关影响因素。

1 材料与方法

1.1 病例资料选取2011年1月～2017年10月在安徽医科大学第一附属医院生殖中心因严重少弱精子症行ICSI助孕取卵2周期(每周期取卵≥5枚)，移植后均未孕，患者要求改行AID助孕，且经过本中心伦理委员会批准的共114个周期为研究组。对照组选取同期因男方非梗阻性无精子症行AID助孕的患者共416个周期。严格掌握适应证并遵守有关供精助孕的各项法律法规和伦理原则。所有夫妇自愿要求接受供精助孕治疗, 术前签署了相应的 AID 助孕手术知情同意书。严重少弱精子症定义为精子浓度≤5×106/ml，或者无a级前向活动精子,且b 级活动精子≤5%。精液检测参照WHO第五版标准。

1.2 AID方法

1.2.1供精来源 供精来源于人类精子库，遵守有关AID 的各项法规和伦理原则。精液置于常温下5～7 min后，在37 ℃电热恒温水浴箱中复苏3～5 min。

1.2.2治疗方案 根据患者情况选择自然周期或促排卵周期(controlled ovarian stimulation，COS)。①自然周期：月经规律，于月经周期第10～12 d行阴道超声监测卵泡，根据卵泡发育情况决定监测时间。当优势卵泡平均直径≥18 mm时，测尿促黄体生成激素(luteinizing hormone，LH)，当出现排卵峰时，24 h内监测卵泡，如未排卵则行排卵前AID助孕治疗, 若已排卵则仅行单次排卵后AID助孕治疗，24 h后监测卵泡如已排卵,则再次行AID助孕治疗。②促排卵周期：对于月经不规律患者，于月经或黄体酮撤退出血第3～5天开始，口服来曲唑(连云港恒瑞医药公司)2.5～5.0 mg，1次/d，共5 d，第10～12天开始卵泡监测，当优势卵泡平均直径≥18 mm时，肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG) 5 000～10 000 U，24 h内监测卵泡，如未排卵则行排卵前AID助孕治疗，若已排卵则仅行单次排卵后AID助孕治疗， 24 h后监测卵泡如已排卵, 则再次行AID助孕治疗。

1.2.3授精方式 排卵前采用宫颈管内人工授精(intracervical insemination，ICI),排卵后采用宫腔内人工授精(intrauterine insemination，IUI)，具体授精方式参见Kop et al[2]的报道。术后均给予口服地屈孕酮(雅培)10 mg，2次/d。

1.2.4妊娠诊断 AID 助孕治疗后14 d测血HCG，如提示妊娠，则术后35 d行阴道超声检查，宫腔内见孕囊、胚芽及心管搏动可确诊为临床妊娠。

2 结果

2.1 两组治疗情况研究组114例，年龄22～42(30.7±4.3)岁，不孕年限1～15(4.2±3.2)年。对照组416例，年龄25～39(30.2±3.5)岁，不孕年限0～19(5.2±3.3)年。研究组年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、精子冻融复苏后前向运动精子总数与对照组比较差异无统计学意义。研究组的临床妊娠率(clinical pregnancy rate, CPR)低于对照组，差异有统计学意义(12.3%vs24.8%,P=0.004)，流产率也较对照组高，但差异无统计学意义(28.6%vs23.0%，P>0.05)，分娩率低于对照组，差异有统计学意义(8.8%vs19.0%,P=0.005)。见表1。

2.2 研究组妊娠率影响因素分析① 年龄与CPR的关系：以35岁为界比较，随年龄的增加，每周期CPR下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。② 不孕年限与CPR的关系：以10年为界比较，随不孕年限的增加，每周期CPR下降, 但差异无统计学意义(P>0.05)。③ BMI与CPR的关系：按照中国BMI标准分为：体重过低组(<18.5 kg/m2)，正常组(18.5～24 kg/m2)，超重组(>24 kg/m2)。体重过低组、正常组和超重组的每周期CPR之间相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。④ 不孕类型与CPR的关系：原发性不孕症组每周期CPR与继发性不孕症组相比稍低，但差异无统计学意义(P>0.05)。⑤ 治疗方案与CPR的关系：促排周期的每周期CPR明显高于自然周期，差异有统计学意义(P=0.026)。⑥ 授精次数与CPR的关系：单次授精每周期CPR显著低于双次授精CPR, 差异有统计学意义(P=0.008)。见表2。

表1 严重少弱畸精子症组与非梗阻性无精子症组患者基本情况

a：秩和检验； b：χ2检验；c：Fisher确切概率法

表2 各研究因素对研究组CPR的影响

2.3 对照组妊娠率影响因素分析对照组按照治疗方案与授精次数分组，不同治疗方案及授精次数不影响CPR，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 对照组治疗方案及授精次数对妊娠结局的影响

3 讨论

AID是指通过非性交方法，于适宜的时间将供精者的精子置入女性生殖道内，以达到受孕目的的一种治疗方法[3]。对于严重少弱精子症行ICSI助孕失败的患者来说，在其知情同意的情况下经伦理委员会批准，输卵管一侧或双侧通畅的患者可以改行AID助孕。目前报道[4-5]AID临床妊娠率在15%～25%。而本研究的CPR仅为12.8%，远低于国内外文献[4-5]报道的CPR及对照组的CPR(22.3%)。

随年龄及不孕年限的增加，卵巢功能下降，心理压力增加，大量研究证实AID临床妊娠率随着年龄[6-7]及不孕年限[8]的增加而逐渐下降。本研究显示，年龄>35岁，不孕年限>10年的患者，CPR降低，差异无统计学意义，可能因为样本量少。此外，研究组的患者多年的受孕尝试，并且在经过ICSI后，未获得优质胚胎，说明其不育的原因，不仅仅是单一的男方因素，有可能在女方卵子发育、卵子授精的过程中存在影响因素，导致每周期CPR降低。

研究[9]显示BMI数值高低不影响AID的临床结局，本研究结果与此一致，可能是随着生活水平的提高，人们更加注重体育锻炼，而这会增加肌纤维含量，体质量增加，从而导致BMI数值改变。因此BMI不能很好地反映肥胖程度[10]，而皮脂下厚度或者利用生物电阻测量体脂率，更加合适。

不同治疗方案对AID临床妊娠率的影响尚无定论。Thijssen et al[11]研究表明促排周期能够增加CPR。而De Brucker et al[12]指出促排周期与自然周期相比，不增加CPR。本研究显示：对照组自然周期妊娠率稍高于促排周期，但差异无统计学意义。研究组促排周期的CPR显著高于自然周期，这与Huang et al[13]的应用促排卵药物能够增加IUI不明原因不孕患者的CPR一致。促排卵改善妊娠率的机制目前仍不明确，促排卵治疗可能增加卵母细胞数量及改善卵母细胞质量；采用HCG诱发排卵，能准确掌握排卵时机进行AID治疗，增加了妊娠机会，从而能够提高CPR。

Zahiri et al[14]研究表明单次授精不影响CPR，本资料对照组单次授精也不降低CPR。而研究组单次授精与双次授精相比，CPR显著降低。本研究选择单次授精或者双次授精，由排卵时间决定，出现LH峰或者注射HCG后，排卵时间<24 h，则行单次排卵后AID助孕。故对于研究组类患者，应着重把握行人工授精的时机，使尽量接近排卵时间，从而提高AID助孕的成功率，不建议行单次排卵后AID助孕。