高草酸尿症致急性肾损伤1例

王吟，金烈

（丽水市中心医院，浙江 丽水 323000）

高草酸尿症是草酸代谢紊乱导致的疾病，临床可表现为反复发作的泌尿系结石或急进性肾功能衰竭，诊治不及时可能导致持续肾脏损害，甚至进入长期肾脏替代治疗。现将本院收治高草酸尿症导致急性肾损伤1例，报道如下。

1 病例介绍

患者 女，75岁，于2017年9月4日因“恶心纳差15天”收住入院。15天前无明显诱因下出现乏力、恶心、胃纳差，伴体质量下降2kg，无尿量减少，当地医院查血肌酐523.6μmol/L，血红蛋白109g/L，血红细胞计数3.55×1012/L，尿红细胞0个/HP，白细胞0-2个/HP，尿蛋白（-），空腹血糖7mmol/L。既往高血压病史2年，服用“氨氯地平片5mg每天1次”治疗，糖尿病史2年，未服用降糖药物，血糖血压控制情况不详。否认近期特殊食物、药物摄入。查体：T 36.7℃，R 20 次/min，P 70 次/min，BP 112/70mmHg，神志清、精神可，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，心肺听诊阴性，腹部体征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。超声检查：左肾大小约 83mm×56mm，右肾大小约 87mm×52mm，形态正常，轮廓清晰，实质回声均匀，集合系统未见分离；左肾皮质厚度约13mm，右肾皮质厚度约14mm；肝胆脾胰双肾输尿管未见明显异常。实验室检查：白蛋白 36.2g/L，尿素 21.2mmol/L，肌酐 605μmol/L，尿酸 407μmol/L，钾 3.37mmol/L， 钙 2.28mmol/L，磷1.38mmol/L；血红细胞计数 2.62×1012/L，血红蛋白79g/L，血小板计数 261×109/L，甲状旁腺素 64.7pg/mL；尿蛋白（-），尿比重1.009，尿红细胞镜检计数0个/HP，尿蛋白定量0.42g/24h。初步诊断：（1）肾功能异常待查；（2）高血压病；（3）2 型糖尿病。当日留置右颈部临时血液透析导管行血液透析，排除其他禁忌后行超声引导下右侧肾脏组织穿刺活检术，皮下注射重组人促红细胞生成素针10000IU 2次/周纠正贫血。穿刺术后无并发症，携带临时透析导管回当地继续治疗。1周后病理报告示：肾穿刺活检肾小球14个，其中7个肾小球球性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质无明显增生（图1）；肾小管上皮细胞颗粒变性，部分肾小管管腔内可见草酸盐结晶（图2）；部分肾小管管腔扩张，见上皮脱落，刷毛原消失，肾间质明显水肿（图3）。病理诊断：草酸盐所致急性肾小管间质损伤。最终诊断：（1）高草酸尿症；（2）急性肾损伤；（3）高血压病；（4）2 型糖尿病。嘱口服补液，建议每天饮水1500mL以上，避免摄入富含草酸及维生素C的食物，并给予枸橼酸钾颗粒1.46g，3次/d，并停透析拔除临时血透导管。1年后随访，血肌酐下降至160.4μmol/L，无明显不适。

图1 PAS染色见系膜细胞和基质无明显增生（×200）

图2 刚果红染色见肾小管管腔内草酸盐结晶（×200）

图3 HE染色见部分肾小管管腔扩张，刷毛缘消失（×100）

2 讨论

尿草酸盐排泄量超过40mg/d即可判断为高草酸尿症，可分为4种类型[1]：（1）原发性高草酸尿症（PH）；（2）肠源性高草酸尿症（EH）；（3）草酸中毒 （oxalate poisoning）；（4） 特发性高草酸尿症（IH）。PH是一种遗传病，为常染色体隐性遗传的乙醛酸和草酸盐代谢异常，国内外案例报道PH多见于儿童，临床可分3型：PH 1型最为常见，因缺乏肝脏特异性过氧化酶体丙氨酸乙醛酸转氨酶（AGT）所致；PH 2 型与编码乙醛酸还原酶（Gr）或羟基丙酮酸还原酶（HPR）的GRHPR基因突变有关；PH 3型与HOGA1基因上编码4-羟基-2-酮戊二酸醛缩酶的位点发生突变有关[2]。肠源性高草酸尿症可由多种消化系统疾病导致，最常见的是特发性炎症性肠病，其次为回肠切除术后、空肠回肠捷径术后、乳糜泻、慢性胰腺炎、慢性胆道疾病等，及一些不明原因腹泻合并脂肪吸收异常状态所致[3-6]。草酸中毒见于摄入含草酸过多的食物、药物以及职业暴露等，有明确的草酸接触史，饮食在草酸生成中起着重要的作用，甚至能够占到草酸代谢的50%[7-9]，大量富含草酸食物摄入、钙质摄入不足、维生素C摄入过多均可能导致高草酸尿。外源性草酸进入人体后，由消化道吸收，主要经由肾脏代谢，部分经由肠道、胆道和汗腺分泌[10]。在除外上述影响因素前提下，可诊断为特发性高草酸尿症。

高草酸尿症临床罕见，以原发性高草酸尿症及肠源性高草酸尿症为主，特发性高草酸尿症极为罕见，偶见草酸中毒，多可引起肾脏损害[11]。一项纳入52例经由肾活检证实草酸引起肾损伤的研究显示，肾脏损害病理均表现为草酸钙结晶沉积伴急性肾小管间质损伤，临床表现最常见为少尿、无尿，诱发草酸中毒的原因包括药物、食物、化学中毒等[12]。本例为老年女性，不伴有泌尿系统结石，既往无类似病史，无胃肠道手术史，无胆道、胰腺疾病史，均不符合原发性高草酸尿症及肠源性高草酸尿症的临床特点。患者近期未服用维生素C、未接触含草酸的化学制剂，但无法明确近期食物是否含有丰富草酸，且当时因医疗条件有限，未行血、尿草酸水平测定。结合文献报道[12]，根据病理结果并排除其他因素导致高草酸尿症后，诊断为“草酸盐所致急性肾小管间质损伤”，考虑为食物导致的继发性高草酸尿症。以予饮食指导避免富含草酸食物及限制维生素C摄入、口服枸橼酸钾治疗[13]，随访1年后，血肌酐下降至160.4μmol/L。

各类型高草酸尿症均为临床罕见病例，临床表现差异大，常累及肝脏肾脏等重要脏器引起急慢性功能衰竭，临床需要引起重视。其中继发性高草酸尿症主要病因为药物、高草酸食物和中毒，临床表现为急性肾损伤或慢性肾功能不全基础上的急性肾损伤，肾活检见草酸钙沉积及肾小管间质急性损伤，半数患者需要肾脏替代治疗，去除诱因并积极治疗后多数患者肾功能恢复正常[12]。虽然此疾病临床罕见，但对于部分不明原因的肾小管间质损伤，尤其伴有结石者，需警惕高草酸尿症导致的急性肾损伤。