椎间融合术与椎板植骨术在伴峡部裂的腰椎滑脱症中脊柱-骨盆复合体矢状面参数的变化

林凌志，汤呈宣，林勉，孙晓良

（瑞安市人民医院，浙江 瑞安 325200）

腰椎滑脱是常见的腰椎疾病，大多数由退变引起，滑脱程度通常不超过I°，但临床研究发现，相当一部分腰椎滑脱患者伴有椎弓峡部不连，也称为“腰椎峡部裂”，从X线片和CT上可见椎板一侧或两侧峡部骨质缺损不连续，从而形成假关节[1]。伴峡部裂的腰椎滑脱患者由于同时伴有椎管狭窄，临床表现较重，多以腰痛、间歇性跛行和下肢放射痛等为主。后路切开复位融合内固定仍是目前的治疗主要方法。Faundez[2]认为治疗任何脊柱疾病都要关注脊柱-骨盆矢状面参数，以分析脊柱矢状面是否平衡。为了探讨不同手术方法对腰椎滑脱脊柱-骨盆矢状面参数的影响，现对60例进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年3月-2017年6月本院收治60例伴峡部裂的腰椎滑脱患者，其中男31例，女 29 例，年龄 56-71 岁，平均（61.2±2.7）岁。 按滑脱节段：L314例，L424例，L522例。 纳入标准：（1）临床症状较重，包括顽固性腰痛，下肢放射痛和间歇性跛行，经正规保守治疗6个月以上无效，影响日常生活和工作；（2）腰椎过伸过屈侧位片：L3-5椎体前后滑移＞3mm，L5-S1前后滑移＞4mm，或终板成角＞10°；（3）斜位片证实伴腰椎峡部裂；排除标准：（1）病理性腰椎不稳，包括感染性疾病，肿瘤、结核等；（2）因椎间盘突出症、侧隐窝狭窄引起的坐骨神经痛者；（3）既往有脊柱手术史者；（4）不能完成随访者。60例按随机数字表法分为椎间融合组和椎板植骨组，每组各30例，椎间融合组采用后路切开复位，椎间融合内固定术，椎板植骨组采用后路切开复位椎板间植骨融合术。所有手术均由同一组医生实施。两组年龄、性别、腰椎滑脱节段分布等一般资料比较差异均无统计学意义 （均P＞0.05），详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 两组均行气管插管并静脉全麻，连接呼吸机。麻醉生效后，取俯卧位，常规消毒铺单，胸部垫枕，以病椎为中心，行纵行切口，长约8～10cm，切开皮肤及皮下组织，骨膜下剥离骶棘肌，并用椎板拉钩将软组织向两侧牵开，充分显露病变节段相邻椎体上下关节突及两侧椎板，以横突中轴线与上关节突外缘交点为进针点，以冠状面向外倾斜15°插入导针，在矢状面上从L5到S1平面逐渐向头侧倾斜10°～15°，C臂X线机透视定位满意后，在相应节段安装椎弓根螺钉系统。椎间融合组在纤维环和韧带处作一切口，咬除椎间盘，清理终板，置入一枚肾形融合器。安放预弯的连接棒，适度撑开椎间隙后旋紧螺帽，适当加压。椎板植骨组在一侧髂后上棘作斜行切口，长约5cm，切开皮肤，暴露骨皮质，用骨刀凿取含双侧骨皮质的骨板，咬成合适大小，植入双侧椎板。逐层缝合，加压包扎，伤口放置引流管。术后1个月部分负重下地活动，期间给予鲑降钙素皮下注射，持续1个月；3个月后完全负重。术前及术后6个月摄站立位脊柱全长正、侧位X片，测量脊柱-骨盆复合体矢状面参数。

1.3 观察指标 （1）手术参数。包括术中出血量、手术时间、术后下地时间和术后引流量等。（2）脊柱、髋关节和膝关节功能。采用ODI评分[3]评价脊柱功能，采用Harris评分[4]评价髋关节功能，采用美国特种外科医院HSS评分[5]评价膝关节功能。ODI评分：＜20%为轻度功能障碍；21%～40%为中度，41%～60%为重度；＞60%为非常严重，需卧床休息。Harris评分： 满分 100分，＞90分为优，80～89分为

良，70～79分为尚可，＜70分为差。HSS评分：＞85分为优，70～84 分为良，60～69 分为中，＜59 分为差。（3）影像学评估。脊柱参数采用Cobb法测量，包括胸椎后凸角（T2-12）、腰椎前凸角（L1-S1）、矢状面平衡（C7铅垂线至S1后上角的距离）、颌眉角（下颌-眉弓的连线与地面垂线的夹角）[6]。骨盆参数包括骶骨倾斜角（SS）：S1上终板和水平线的夹角；骨盆入射角（PI）：经S1上终板中点作该终板的垂线，该垂线和S1上终板的中点与股骨头中心连线的夹角（若双侧股骨头不重叠，取两股骨头中心连线的中点作为中心点）；骨盆倾斜角（PT）：S1终板中点和股骨头中心连线与垂直线的夹角。

1.4 统计学处理 数据均采用SPSS19.0软件进行分析，先行正态分布检验，不满足正态分布者采用Pearson相关性分析；满足正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术情况 椎间融合组出血量、手术时间、术后下地时间和引流量均小于椎板植骨组，组间差异均有统计学意义（P＜0.01），详见表 2。

表2 两组手术情况比较（x±s）

2.2 脊柱、髋关节和膝关节功能 术前两组Harris、HSS、ODI评分差异无统计学意义 （均P＞0.05）； 术后 6个月， 椎间融合组 Harris、HSS、ODI评分均高于椎板植骨组，差异有统计学意义（均P＜0.01），详见表 3。

表3 两组脊柱、髋关节和膝关节功能比较（x±s，分）

2.3 脊柱与骨盆参数 术前两组脊柱参数差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月两组脊柱参数均低于术前，组内差异有统计学意义（P＜0.05）；同时，椎间融合组矢状面平衡低于椎板植骨组（P＜0.05），其他参数组间差异无统计学意义（均P＞0.05）,详见表4。术前两组骨盆参数差异无统计学意义 （P＞0.05），但术后6个月两组脊柱参数均低于术前，组内差异有统计学意义（P＜0.05），同时椎间融合组SS和PT低于椎板植骨组（P＜0.01），而两组间PI差异无统计学意义（P＞0.05），详见表 5。

表4 两组手术前后脊柱参数比较（x±s）

表5 两组不同时间点骨盆参数比较（x±s，°）

3 讨论

按Dennis[5]的三柱理论，前、中柱在脊柱稳定性中起主要作用。椎间融合内固定和椎板植骨内固定是治疗伴峡部裂的腰椎滑脱症的两种常规术式。前者采用椎间融合器融合了脊柱的前中柱，后者融合了中后柱，因此从融合稳定性看，椎间融合更利于促进骨性融合。已有文献表明[6]，椎间融合术的融合率更高，同时可以早期进行腰椎功能锻炼，促进康复。脊柱-骨盆的形态在维持人体矢状面平衡方面具有重要作用。以往研究多局限于探讨两者手术创伤的大小、术后融合和腰椎功能的比较，对骨盆-脊柱复合体以及其在脊柱矫形中的作用缺乏深入研究。

以往学者常将脊柱和骨盆视为两个独立的解剖单位，但研究发现，脊柱-骨盆是一个复合体，它的作用是以能耗最小的方式将躯干的负荷向下肢传导并保持平衡，一旦这种平衡被破坏，脊柱将以各种代偿方式来维持平衡，从而导致脊柱及关节的功能改变，出现临床症状[7]。近年来的研究发现，骨盆入射角、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角、腰椎前凸角、矢状面轴向垂直距离是脊柱-骨盆矢状面参数的重要组成部分，这些参数变化常常提示椎体前移，从而影响脊柱-骨盆复合体的整体形态[8-9]。腰椎滑脱势必造成脊柱-骨盆矢状面参数的改变，从而影响脊柱和关节功能，而腰椎滑脱术后虽然得到复位，但融合程度的差异也会影响脊柱的稳定性和功能，导致不同方向的位移增加，同时椎板融合术后长期卧床也将影响腰椎和骨盆参数，机体为了代偿这些变化而引起了脊柱和关节功能的改变。

本组选择L3-5三个节段作为研究对象，且均行单节段融合。结果发现，椎间融合组出血量、手术时间、术后下地时间和引流量等方面均小于椎板植骨组，说明椎间融合创伤相对较小，这与省略了取髂骨植骨和骨床处理时间有关。椎间融合组Harris、HSS、ODI评分均高于椎板植骨组，说明椎间融合组脊柱、髋、膝关节功能优于椎板植骨组。这些评分的差异主要来自疼痛，但并无明显的畸形和器质性改变，提示脊柱、髋、膝关节功能的改变可能与脊柱融合术后不同的应力变化和骨盆-脊柱矢状面参数变化有关。腰椎前凸角、胸椎后凸角、颌眉角是常用的矢状面脊柱参数。腰椎前凸、脊柱后凸的加大说明脊柱更趋于弯曲，矢状面平衡距离也随之加大。采用腰椎椎间融合术后脊柱稳定性增加，矫形丢失减少，有利于降低矢状面平衡参数。本文结果也提示，术后6个月椎间融合组矢状面平衡参数低于椎板植骨组（P＜0.01），也印证了这一点。 PI、PT 和 SS是常用的评价骨盆形态的参数。PI由Duval-Beaupère等[10]首先提出，它不受患者姿势影响，与年龄呈正相关，而PT和 SS受体位影响较明显[11]。本研究发现PI在两组间无明显差异，但PT和SS椎间融合组低于椎板植骨组（P＜0.01），说明椎间融合的稳定性更好，更少产生矫形丢失[12-13]。由于术前椎体滑脱导致身体重力传导中心偏移，从而使SS和PT值加大，骨盆倾斜较大，为达到人体重心平衡，骨盆必须代偿，从而导致SS和PT同时增大。术后由于纠正了滑脱，恢复了脊柱序列的连续性，腰椎峡部剪切力也有所降低，因此SS和PT显著降低。

与传统椎板间植骨术相比，椎间融合术在伴峡部裂的腰椎滑脱症患者中更有利于恢复生理状态下的脊柱-骨盆矢状面参数和维持术后近期的脊柱稳定性，避免矫形丢失。本研究随访时间较短，长期疗效还需要进一步观察。