基于前馈控制辅助PICC置管的临床观察

钦晓英，项小燕，陈立姣，张烨，朱薇

（杭州医学院附属人民医院，浙江 杭州 310014）

前馈控制是一种事前反馈的主动性管理措施，通过分析影响因素和风险评估等手段对护理活动中可能出现的风险进行预测，并提前做好相关预防措施，改进管理流程，提高管理活动的质量和效率[1]。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是安全、便捷的静脉通路，已在临床中广泛应用，在实际操作中，由于护士操作或患者配合等原因，常出现各种问题[2]。其中颈部静脉导管异位常见，发生率高达3%～37%[3]。异位后再调整会增加血栓、机械性静脉炎等并发症发生率，也会增加患者的痛苦和经济负担[4]。临床上常规使用偏头法预防PICC导管异位颈部静脉，但异位颈部静脉多与置管时患者偏头配合不当有关[5]。PICC置管的成功率与患者的配合程度有很大的关系，置管患者常因不了解置管过程，表现出焦虑、恐惧等情绪。课题组研究发现，基于前馈控制方案，于置管前向患者演示配合方法对提高PICC穿刺成功率具有一定意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本院2015年12月-2017年6月接受PICC置管的120例患者为研究对象。纳入标准：（1）意识清晰；（2）无肩颈部病变；（3）BMI≤23.9kg/m2；（4）无颈部活动受限，能主动配合操作。将120例按会诊先后顺序编号，并随机分为常规组和前馈组各60例。两组年龄、身高、体质量及置管静脉选择等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 详见表 1。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 操作均由取得中华护理学会PICC资质认证的护士进行，严格按美国输液护士协会（INS）有关PICC操作规则及本院静疗小组制定的“经B超引导下结合改良塞丁格技术（MST）”行PICC置管流程进行[6]。操作者和助手相对固定，2人/组长期配合。向患者及家属告知置管的必要性、实施过程要点及可能产生的并发症，签署知情同意书。准备材料：置管专用消毒包套件、注射器、生理盐水、利多卡因注射液等。置入导管均选用美国BD公司生产（批号RECP0608）三向瓣膜式PICC导管，型号为4Fr，导管总长度60cm。患者上臂外展90°，选择静脉（贵要静脉、肱静脉或头静脉），预测量导管长度，在严格无菌操作下进行局部消毒、铺巾。扎止血带，静脉穿刺成功后缓慢送入导丝，进入置管鞘，将导管送至预定长度，超声排除导管颈内异位，妥善固定。拍摄胸部X线片，确定导管尖端位置。

表1 两组一般资料比较

1.2.2 护理方法 （1）常规组：在PICC置管过程中，当导管预计达锁骨下静脉内1/3段前，向患者演示偏头配合方法，必要时助手协助，并确保协助过程中不污染无菌区域，送管同时用20mL生理盐水持续缓慢静脉推注，借助重力及给予的局部阻力将导管送入上腔静脉，预计导管已通过锁骨下静脉入头臂静脉时，患者可以恢复仰头位。导管送至预测量长度后，操作者用血管超声探头进行两侧颈静脉检测，确认无导管异位后再行固定和胸片定位检查，明确导管头端位置。（2）前馈组：在PICC置管前演示偏头配合方法，播放视频，观看后患者演示偏头配合动作，直到完全理解并演示正确再开始置管。当导管预计送达锁骨下静脉内1/3段前，嘱患者按前馈演示的方法做偏头配合动作，患者下颌贴近穿刺侧肩部，必要时助手协助，预计导管已通过锁骨下静脉入头臂静脉时，患者可以恢复仰头位。导管送至预测长度后用前组同样方法检测有无异位颈部静脉。

1.3 评价指标 观察并记录两组颈静脉导管异位率、操作时间及满意度。（1）颈静脉异位率：以置管过程中B超检测导管首次位于颈静脉的例数及置管结束后行胸部摄片示导管尖端位于颈部静脉的例数，为导管异位颈静脉例数。颈静脉异位率=导管异位颈静脉例数/总置管例数×100%。（2）置管操作时间：扎止血带开始至导管固定妥善的耗时。（3）患者满意度：针对护理服务态度、操作技能、健康指导、服务效果4个维度自拟满意度调查表，每个维度条目数不等，每个条目采用Likert 5级评分法[7]，1分为很不满意，2分为不满意，3分为一般，4分为满意，5分为非常满意。分数高者满意度佳。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验。

2 结果

2.1 颈静脉异位及操作时间 常规组颈静脉异位率较前馈组升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。前馈组较常规组操作时间明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.01）。 详见表 2。

表2 两组静脉异位率及操作时间比较

2.2 患者满意度 前馈组患者满意度（4.32±0.85）分，明显高于常规组（3.90±1.26）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

在PICC操作过程中，阻止导管异位于颈部静脉的关键在于熟练掌握导管置入过程中各静脉汇合的解剖位置。上腔静脉收集范围包括头颈、上肢、胸部（除心脏）、脐以上腹前外侧壁的静脉血，其由左、右头臂静脉合成。PICC穿刺部位无论是贵要静脉、肱静脉还是头静脉，血液都经锁骨下静脉汇入头臂静脉。在PICC进入头臂静脉前需要经过多个静脉汇合的开口，由于解剖学存在个体差异，故发生导管异位难以避免[8]。

导管异位于颈部静脉多由体位配合不佳导致[9]，达不到颈部静脉的有效阻断。偏头配合方法采用将下颌贴近穿刺侧肩部的方法来阻止导管进入颈静脉，旨在使锁骨下静脉与颈内、外静脉之间形成一锐角，从而阻止导管进入颈静脉，显著降低PICC置管术中导管尖端异位颈内静脉发生率。但是消瘦患者颈内脂肪薄，颈部偏长者常规的转颈法无法压迫颈内静脉。置管过程中无菌治疗巾遮住患者头部，不易评估配合体位的正确性；其次，不同患者对偏头配合方法的理解力和合作程度有差别，情绪紧张同样易引起血管痉挛，导致送管困难[10]，引起导管异位。在置管前向患者预先演示配合方法可帮助患者对置管过程先有一定了解，明确配合方法，减少对置管过程产生的恐惧[11]。

前馈控制在管理学中是一种积极的主动控制，是一种事前反馈的主动性管理措施[12]，指在管理工作之前对管理活动所产生的后果进行预测，并采取预防措施，使可能出现的偏差在事前避免的一种方法。因此，在确保置管操作规范，提升置管人员的专科业务能力和操作安全意识等前提下，积极开展前馈控制方案，在置管前预先向患者演示偏头方法，理论上可缓解置管患者的情绪障碍，使患者更积极地配合置管，提高置管成功率，对降低PICC导管颈内静脉异位的发生率有着重要的意义。

在本研究进行过程中，患者生命体征平稳，无明显不适主诉，常规组和前馈组的导管颈部静脉异位率分别为 21.67%（13/60）、8.33%（5/60），前馈组异位率更低（P＜0.05）。 操作时间分别为（31.82±8.73）分、（35.97±8.34）分，前馈组耗时更少（P＜0.01）。

综上，表明基于前馈控制方案，在PICC置管前向患者演示“送管过程中头部配合方法”能够明显减少颈部静脉置管异位率，减少操作用时，值得在临床护理工作中进一步推广。