7例鼻咽癌放疗后大出血患者的急救与护理体会

张 燕，谯 丹，李 丹，阙跃雯，杨熊涛*

（四川省肿瘤医院头颈外科，四川 成都 610041）

鼻咽癌为颈部恶性肿瘤类疾病，发病率比较高，我国因恶性肿瘤死亡的病例当中，病因为鼻咽癌的病例约有2.8%[1]。基于放疗的综合疗法治疗鼻咽癌，但放疗还会对局部正常组织以及器官造成比较大的损伤，给患者造成了比较大的痛苦，另外，肿瘤的复发还会对大血管造成损伤，使得患者比较容易发生血管破裂的情况，从而导致鼻咽部出血。及时找到出血的部位，并根据患者的具体情况，选择一种最佳的止血方式，提高止血效果，可确保鼻咽癌大出血病患抢救治疗获得成功[2]。我科有7例鼻咽癌放疗后住院期间发生大出血的患者，因抢救及时、方法正确，且治疗和护理恰当，及时控制了出血的发展，抢救成功。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月～2017年12月我科鼻咽癌放疗后发生大出血患者7例的查检资料（连续出血300 mL以上，或一次出血100 mL以上者称为大出血[3]）。患者经病理检查确诊符合鼻咽癌诊断标准，其中，男5例，女2例，平均年龄52.6岁。2例为首程放疗，5例为再程放疗。7例病员均有放射野皮肤色素沉着，经鼻内镜镜检见鼻腔宽大，部分粘膜粘连、糜烂，大量脓性分泌物。4例病员张口受限，张口度1～2指。5例病员MRI检查示鼻咽及上颌窦软组织增厚、颅底骨质放例射性骨坏死。出血发生在放疗期间6例，放疗结束后2a内1例，累计出血量300～5000 mL。明确出血部位在鼻咽部的2例，鼻咽、鼻腔后部2例，无法分清鼻咽或鼻腔出血3例。

1.2 方法

1.2.1 特殊用物准备

（1）填塞包：为使用方便将填塞用物集中打包，包内物品包括：不同型号的锥形及柱形纱球、纱枕，导尿管2根，止血钳2把，压舌板，弯盘。填塞包经高压蒸汽灭菌消毒后备用。

（2）填塞纱条：用小方纱制作的纱布卷，加医用凡士林后高压蒸汽灭菌备用。

（3）鼻腔鼻咽大出血急救箱，内备气切包、带气囊导管、压舌板、开口器、舌钳、手套、输液器、护目镜、头等、防护面罩、负压吸引装置、注射器、急救药物、吸痰用物、监护仪、止血用物等急救物品。

抢救用物定位置放置，专人管理，每周检查，严格交接班，物品处于完好备用状态。使用后要及时补充，确保抢救工作能够顺利开展。

1.2.2 应急护理

（1）紧急压迫止血：大出血时，将病员头偏向一侧，于第6颈椎水平部位，利用手掌将颈总动脉朝颈椎横突发现进行压迫[4]，亦可利用简易体外颈动脉压迫器对患者的颈总动脉进行压迫[5]。

（2）保持呼吸道通畅：负压吸引清除口腔及呼吸道鲜血及血凝块，协助医生行气管切开术，置入7.5～8 mm卡氟气囊导管。

（3）快速建立静脉输液通路：建立两条静脉通道，评估病情可后行CVC置管。

（4）协助医生止血：根据患者的病情备好用物，协助医生行鼻咽、鼻腔填塞止血。

（5）严密观察病情变化：予以心电监护，密切监测各体征变化，准确评估出血量，为治疗提供依据。

1.2.3 鼻咽鼻腔大出血止血方法

（1）鼻腔填塞术2例，适用症：鼻腔出血，放疗后张口困难且不能接受鼻咽填塞术治疗的鼻咽出血病患。利用凡士林碘仿纱条，需蘸上适量的局部止血药，自鼻腔底部开始进行有效的填塞，直到鼻后孔反折鼻腔处。

（2）鼻咽填塞术2例，适应症：鼻咽顶后壁以及侧壁出血。圆枕型（直径1.2 cm～2.5 cm，1.5 cm～2.5 cm）碘仿凡士林纱布栓子，并采取常规后鼻孔填塞法于患者的鼻咽部中置入栓子，然后再将栓子规范化的固定在 前鼻孔的橡皮垫上。

（3）鼻咽填塞与鼻腔填塞治疗3例，通常用在鼻咽鼻腔出血以及后鼻孔出血中。帮助病人取坐位或半坐卧位，利用凡士林纱条对前鼻孔进行填塞止血处理。在填塞后鼻孔时，要利用双腔导尿管，自前鼻孔缓慢插入，同时经患者的鼻咽以及口咽，然后再从口腔中缓慢拉出。

1.2.4 止血近期疗效判断

将填塞物取出后的1 w内，若患者没有活动性出血的情况，即可判定为止血成功。若填塞物取出后的1 w后，患者有活动性出血的情况，即为抢救失败。

2 结 果

7例病员均一次性填塞成功，耗时5～10分钟，经鼻咽鼻腔填塞后出血停止，抢救成功率：100%（7/7），未发生偏瘫、失语等严重并发症。

表1 7例鼻咽癌大出血患者抢救结果

3 讨 论

在耳鼻喉科疾病当中，鼻咽癌大出血属于是一种急症，其来势凶猛，预后较差。

作为肿瘤专科医院的头颈病区，我们重视急救物品的管理，确保急救物品性能完好，方便取用；强调医护人员扎实理论知识和娴熟急救技能的重要性；制定了颈动脉大出血应急预案和抢救流程，并定期组织全科人员进行情景演练、培训考核。若发现患者存在大出血的情况，需启动应急预案，保证各项医疗护理及时有效地实施，为成功抢救7例鼻咽癌大出血患者提供了重要保障。