降纤酶、低分子肝素联合华法林治疗下肢静脉血栓的效果观察

王宏娜

（唐山市丰润区新军屯镇中心卫生院内科，河北唐山 064003）

下肢静脉血栓 （DVT）是常见的下肢深部血管疾病，以下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张等为基本表现，以患肢远端静脉高压、淤血为病理改变，严重者可并发肺栓塞，危及生命安全[1-2]。抗凝治疗是DVT的主要治疗措施，有效改善侧支循环。该院以2016年2月—2018年2月为研究时段，对DVT患者应用降纤酶、低分子肝素和华法林治疗取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的20例下肢静脉血栓患者为该次研究的对象，排除合并出血性疾病或是有出血倾向的患者，排除临床资料不完整的患者。男14例，女6例，年龄43～78岁，平均年龄（61.2±6.5）岁；均为长期卧床患者；3例合并糖尿病史，5例合并高血压病史，4例肥胖。

1.2 方法

患者入院后均给予其他原发病或合并症的积极治疗，嘱咐患者卧床休息，抬高患肢，口服拜阿司匹林抗血小板药物。给患者适应降纤酶静脉滴注，10 U/d降纤酶静滴，治疗3 d，若纤维蛋白原未降至正常值再追加5～10 U/d降纤酶，累积使用量不得超过40 U；然后停用降纤酶，改为低分子肝素，皮下注射低分子肝素5 000 U/次，12 h/次，同时加用华法林，睡前口服华法林2.5～5.0 mg/d，在用药2～3 d后停用低分子肝素，继续口服华法林，并根据患者的凝血酶原时间、国际标准化比值进行华法林用药剂量的调整，将国家标准化比值维持在2～3之间。连续用药治疗3个月后评定疗效。

1.3 疗效评估

痊愈：患者伴有的下肢肿胀疼痛等症状体征完全消失，长时间站立或行走无肿胀，与健侧肢体腿围对比差异在1 cm以内。显效：伴有的临床症状体征均有明显好转，仅有轻度的深静脉不通反应。有效：大部分症状消失，但站立或行走时有水肿。无效：不符合上述标准者。

1.4 凝血功能检查

于治疗前、治疗3个月后分别采集静脉血进行凝血功能检测，包括：凝血酶原时间PT、活化部分凝血凝血酶原时间APTT、纤维蛋白原FIB和国际标准化比值INR。

1.5 超声检查

治疗期间定期进行下肢超声检查，对比测量治疗前后健侧与患侧大腿或小腿的周径差值。

1.6 统计方法

使用SPSS 17.0统计学软件检验处理数据资料，计量资料的对比采用t检验，用（±s）表示，计数资料用例数表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该组20例患者经过3个月的治疗后，痊愈7例，显效10例，有效3例，无效0例，治疗总有效率100.0%，治疗期间无一例患者发生消化道出血、牙龈出血、脑出血、肺栓塞等严重并发症，安全性高。在凝血功能变化方面：治疗后，凝血功能各指标均有明显的改善，基本恢复到正常值，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗3个月后，大腿周径差值和小腿周径差值均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 治疗前后凝血功能和超声检测结果比较（±s）

表1 治疗前后凝血功能和超声检测结果比较（±s）

时间P T（s）A P T T（s）F I B(g/L)I N R 大腿周径差值（c m）小腿周径差值（c m）治疗前（n=2 0）治疗3个月后（n=2 0）t值P值9.4 3±0.5 9 1 2.1 0±0.7 1 1 2.9 3 5 0.0 0 0 2 1.4±3.5 2 7.5±3.1 5.8 3 5 0.0 0 0 4.3 1±0.4 8 2.7 9±0.3 1 1 1.8 9 6 0.0 0 0 2.5 6±0.2 5 1.0 9±0.3 4 1 5.5 7 8 0.0 0 0 5.3 2±0.8 7 1.0 4±0.2 1 2 1.3 8 7 0.0 0 0 5.1 0±0.8 0 1.0 9±0.2 5 2 1.3 9 6 0.0 0 0

3 讨论

下肢静脉血栓是因静脉血流缓慢、血液高凝状态或是静脉血管壁损伤导致血液在脉管内异常凝结，导致静脉回流障碍，出现以下肢肿胀、疼痛、局部皮温升高为基本表现的临床综合征[3]。早在1858年就有学者提出静脉血流瘀滞、血液高凝状态、静脉血管壁损伤是下肢静脉血栓形成的三大因素，常累及下肢深静脉，尤其是小腿深静脉和腘静脉，其次为髂静脉或股静脉。随着人们健康意识的增强，DVT的发病率有所降低，但是在手术、创伤、高龄等因素的影响下，DVT依然时有发生，其主要危害是引起血栓栓塞后综合征，甚至导致肺动脉栓塞、肢体坏死等，危及患者生命安全。抗凝治疗是DVT的最有效方法之一，但是抗凝治疗对已形成的血栓无溶解作用，仅能促进血栓的早期自溶；由此不少学者提出应将抗凝治疗与溶栓治疗有机结合起来，提高治疗效果。

降纤酶的主要成分是凝血样酶，其作用机制如下：（1）能迅速将血浆中的纤维蛋白原降解为FDP碎片，刺激血管内皮释放出血浆纤溶酶原激活物，降低血浆纤维蛋白原水平，起到显著的溶栓、改善微循环效果。（2）凝血酶降解消耗纤维蛋白原，抑制血栓进一步扩大；并且增强t-PA与纤维蛋白降解产物的活性，增强纤溶活性，不仅能显著降解可溶性纤维蛋白原，还能促进已形成血栓中的纤维蛋白降解，使血栓崩解，改善下肢静脉血流状况[4]。

低分子肝素是从普通肝素中衍生出来的片段，是凝血酶抑制剂，其抗凝血酶a作用弱，抗Ⅹa作用强，与血浆蛋白和内皮细胞结合的少，半衰期长，而且对已与血小板结合了的Ⅹa也有显著抑制作用，并且能促进侧支循环建立和扩张血管的作用，因而在下肢静脉血栓治疗中应用疗效确切[5-6]。而且低分子肝素的使用安全性高，皮下注射无须实验室监测。

华法林是口服的抗凝药物，其作用机制为：抑制微生物K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成，从而延长凝血酶原活化时间，起到抗凝效果[7-8]。华法林与血浆蛋白结合率高达98%～99%，因此与血浆蛋白结合率高的食物或是药物的应用，能竞争性抑制华法林与血浆蛋白结合，增加华法林的游离量，起到良好的抗凝作用。例如：指导患者治疗期间多食用富含维生素K的食物，增强华法林的抗凝作用。将降纤酶、低分子肝素和华法林结合起来应用治疗下肢静脉血栓，促进血栓的溶解崩解，改善局部微循环，抑制血液聚集，改善下肢静脉回流状况。该研究中20例患者治疗3个月后总有效率100%，未出现出血、肺栓塞等严重并发症，用药治疗是安全有效的；治疗3个月后患者的凝血功能和小腿周径差值、大腿周径差值均有明显改善。

综上所述，对下肢静脉血栓患者应用降纤酶、低分子肝素和华法林联合治疗是安全有效的，促进患者微循环改善，改善凝血功能，缓解下肢肿胀疼痛等症状，提高生活质量，而且用药方便简单，可在基层医院推广应用。