老年股骨粗隆间骨折采用PFNA治疗的效果评价

孙 富

山西省侯马市人民医院骨科 043001

股骨粗隆间是指股骨基底至小粗隆下缘之间的节段，其作为股骨颈、干的过渡部位，承受巨大的髋关节剪切应力；老年人常伴有骨质疏松症，为股骨粗隆间骨折的高发人群，轻微外力下即可发生，多为摔倒时股骨大转子遭受直接撞击或扭转暴力所致，发生率占髋部骨折的40%～55%，占全身骨折的3%左右[1]。保守治疗除长期卧床带来的诸多并发症外，还极易导致髋内翻及患肢短缩、外旋畸形，目前临床上已不主张使用，手术治疗主要包括外固定支架、髓外固定、髓内固定及人工关节置换4种类型。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)作为一种新型内固定系统，集加压和抗旋转作用为一体，具有创伤小、操作简便、固定牢靠的特点，近年来得到广泛应用，本文以髓外固定的代表动力髋螺钉(DHS)为对照，进一步探讨了PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2015年1月—2017年6月收治的老年股骨粗隆间骨折患者105例，均经临床症状、体征及X线或CT等影像学检查确诊；其中男38例，女67例，年龄62～84岁，平均年龄(72.42±6.23)岁；致伤原因：跌倒71例，交通伤23例，高处坠落11例；均为闭合性骨折，AO分型：A1型32例、A2型59例、A3型14例；住院时间1.5h～1d，平均住院时间(6.48±2.09)h；合并高血压43例、糖尿病17例、冠心病23例、慢性呼吸系统疾病28例。以计算机生成的随机数字表将患者分配进入PFNA组(53例)、DHS组(52例)，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)年龄≥60岁，有明确的创伤史，手术及随访资料完整；(2)受伤前患侧髋关节功能正常，无可导致行走障碍的疾病；(3)未合并其他部位骨折，入院前伤髋未经处理；(4)血生化及凝血功能无明显异常，无重要器官严重功能障碍，可耐受手术。排除标准：(1)骨折为病理性原因所致；(2)双侧股骨粗隆间骨折；(3)有精神疾患或意识障碍，无法配合术后功能锻炼及评价。

1.3 方法 患者入院后均完善相关检查，对合并的内科疾病给予积极处理，使患者身体条件能够满足手术基本要求；术前行股骨髁上牵引或胫骨结节牵引，以初步复位骨折，纠正短缩及外旋畸形，减轻患者疼痛，利于术中操作。

1.3.1 PFNA组：依据患者情况选择连续硬膜外麻醉或全麻，患者于牵引手术台上平卧，C臂机下对患肢进行持续内收内旋牵引至复位满意，从股骨大粗隆顶点上约3cm处向近端做6cm长切口，逐层切开暴露大粗隆尖，以其外侧缘作为进针点插入导针；C臂机正侧位透视导针位于髓腔中央后逐级扩髓，透视下徒手以瞄准器将主钉插入髓腔，通过瞄准器将前倾角调整至10°～15°，深度为透视下可见侧方螺旋刀片孔位于股骨颈中下部；大腿外侧做小切口，经侧方瞄准器将螺旋刀片定位导针钻入至股骨头关节面软骨下0.5～1cm，透视无误后沿导针将解锁状态的螺旋刀片打入，再次透视股骨颈正侧位像确认位置良好，顺时针旋转插入器对骨折断端加压并使螺旋刀片处于锁定状态；在远端瞄准器引导下安装静力交锁钉，活动患侧髋关节检查固定牢固，安装主钉尾帽，冲洗伤口，逐层关闭切口并加压包扎。

1.3.2 DHS组：麻醉及牵引复位方式与PFNA组相同，于髋关节外侧纵行切口10～12cm，切开、剥离股外侧肌使大粗隆及股骨外侧暴露，以股骨外侧正中大粗隆下2～3cm处为进针点，C臂机透视下使用135°定位器定位以颈干角130°、前倾角10°旋入导针，针尖距股骨头关节面软骨0.5～1cm，正位像位于股骨头中下1/3处、侧位像居股骨头正中，即为导针位置满意；扩孔、攻丝，将合适长度的头颈滑动螺钉拧入，拔除导针，安装套筒钢板使之与股骨面贴合，于钢板远端钻孔、测深，拧入长度合适的皮质骨螺钉固定；C臂机检查骨折复位和固定满意，依次将钉尾帽置入，冲洗伤口，留置引流后逐层关闭切口并加压包扎。

1.4 观察指标 记录两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间；术后随访1年，以X线下可见骨痂形成且内侧骨折线模糊为标准记录负重时间，以X线下可见骨折线模糊或消失且有连续性骨痂通过为标准记录骨折愈合时间；采用Harris评分评估髋关节功能[2]，总分100分，包括疼痛、功能、畸形、髋关节活动度4个维度，分配比例为44分∶47分∶4分∶5分，髋关节功能与得分呈正比；统计两组术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组术中及术后恢复情况比较 与DHS组比较，PFNA组手术时间更短、术中出血量更少，负重时间、骨折愈合时间更短，差异均具有统计学意义(P<0.01)；两组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组术后髋关节Harris评分比较 PFNA组术后3个月、6个月的髋关节Harris评分高于DHS组(P<0.01)，术后1年时两组评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组术中及术后恢复情况比较

表2 两组术后髋关节Harris评分比较分)

2.3 两组术后并发症情况比较 PFNA组术后并发症发生率为5.66%，明显低于DHS组的21.15%(χ2=5.453，P=0.020<0.05)，见表3。

3 讨论

股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是在股骨近端髓内钉(PFN)基础上改良而来的新型髓内固定系统，其以螺旋刀片锁定技术取代了后者2枚拉力螺钉固定，依靠1个部件即实现了稳定支撑及抗旋转2种功能，且刀片宽大、敲入时自旋转进入骨质实现对松质骨的有效填压，防止骨量丢失、增强周围骨密度的同时获得更好的锚合固位；6°外翻的主钉顶端弧度设计，与股骨近端解剖更匹配，减少插入时劈裂骨折及对髓腔血运的破坏；远端一个锁孔即可完成动态或静态锁定，且尖端较长加凹槽设计，使由于局部应力集中导致的断钉及再骨折概率大幅降低；同时较粗的内径避免了髓内摆动的情况发生，稳定性良好[3]。PFNA的上述特点使髓内固定相对微创，更符合生物力学，固定牢固，有利于早期功能锻炼和负重的优势得到进一步凸显。

表3 两组术后并发症情况比较

本文结果显示，与DHS组比较，PFNA组在手术创伤、骨折愈合、并发症以及近期髋关节功能恢复效果方面均具有更好的效果，差异具有统计学意义(P<0.05或0.01)，其可能的原因如下：(1)DHS术中广泛暴露，切口大，为有效固定须大面积剥离软组织和骨膜，可对骨折周围血管、神经造成继发性损伤，影响血运；同时钢板与骨面贴附紧密，易在压迫下导致骨膜缺血和骨质疏松的发生；不仅延长了患者术后锻炼及负重时间，髋关节软组织粘连阻碍功能恢复，还使得骨折延迟愈合乃至不愈合的发生概率增大。(2)DHS钢板在股骨外侧皮质上固定，力臂长、弯矩大，对于压应力需与股骨共同承担，且不能对抗旋转应力；不稳定骨折时股骨后内侧壁缺损或塌陷，无法通过后内侧的股骨距传导压应力，使其在内固定物上集中，易致螺钉松动、弯曲，切割股骨头乃至钢板断裂发生。(3)DHS固定主要通过股骨距传导肢体载荷，于骨折线外上段产生张应力，加之股骨头颈1枚加压螺钉不能使其旋转得到完全控制，在轴向滑动机制的作用下，易发生髋内翻和下肢长度丢失[4]。另外，DHS术中对操作及定位的精密度要求较高，螺钉长短、位置以及内固定强度都可对术后髋内翻造成影响

综上所述，股骨近端防旋髓内钉内固定具有操作简便、创伤小、术后恢复快、并发症少的优点，且近期疗效更好，是老年股骨粗隆间骨折患者一种理想的手术治疗方式。