跟骨外侧双斜形切口在跟骨骨折中的应用

李 华 王云清 张 姚

徐州医科大第二附属医院，江苏省徐州市 221006

跟骨骨折多为高处坠落足跟着地所致，还发生在交通外伤、挤压伤，是足部常见的骨折，约占全部跗骨骨折的60%[1]，目前治疗跟骨骨折的最主要方法是采用手术切开复位内固定，在临床实际工作中，以往采用的均是传统式L型切口，由于足跟部软组织覆盖相对较差，此切口术后切口感染、皮肤坏死、钢板外漏的发生率相对较高，这不但给临床医生带来了较大的工作压力，也给患者造成了身体上的痛苦，增加经济上的负担。我院2015年1月—2017年12月对61例符合手术治疗的跟骨骨折采用L型手术切口和改良式跟骨外侧斜形手术切口进行比较，观察两组的手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月—2017年12月采取手术切开复位内固定治疗跟骨骨折61例，分为传统L型切口组30例和外侧双斜形切口(改良式)31例。其中传统L型切口组男24例，女6例；跟骨外侧斜形手术切口组男27例，女4例。两组患者年龄22～69岁，平均年龄(44.1±2.11)岁，两组患者均为新鲜骨折，其中高处坠落37例，车祸伤15例，摔伤9例。术前拍摄跟骨侧位、轴位X线片，CT扫描三维重建，根据Sander分型，Ⅲ型24例，Ⅳ型37例。手术时间为伤后3h～10d,平均5.7d，由于足跟部本身就缺少肌肉覆盖，跟骨为松质骨骨折后骨质渗血较多，造成周围组织肿胀，足部皮肤张力较大，部分患者还伴有张力性水泡，一般情况下在受伤后8h内进行急诊手术，超过8h需静脉注射20%的甘露醇减轻局部组织水肿，石膏外固定，抬高患肢，等待肿胀减轻出现皮肤皱褶后手术治疗。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法 两组患者均采用腰硬联合阻滞麻醉，手术体位采用侧卧位，患侧大腿根部上电动止血带，传统L型切口纵行切口起自外踝上方，走行于跟腱和腓骨肌腱之间，止于足背与足底皮肤交界处，弧形向前成横行切口垂直纵行切口，止于第五跖骨基底处。跟骨外侧双斜形手术切口一处为外踝尖后缘斜向前下方长约3cm切口，另一处在跟骨结节前缘斜向前下方长约3.5cm切口。两组切口暴露完善后，撬拨恢复跟骨结节关节角和跟骨交叉角，矫正跟骨宽度和翻转畸形，C型臂X线机透视骨折解剖复位后跟骨钢板和加压螺钉固定，空腔内植入髂骨块。术毕留置负压引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后予以石膏外固定4周，麻醉消失后即行下肢直腿抬高锻炼，防止深静脉栓塞，术后48h切口换药拔除引流管，定期换药，观察切口愈合情况。6周后拆除石膏，8周后扶双拐进行部分负重行走。定期复查跟骨X线片，观察骨折愈合及复位情况。

1.4 统计学方法 运用SPSS17.0统计软件进行比较分析，计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两种手术切口在手术中出血量、骨折复位情况及Bohler’s角和Gissane’s角及关节面台阶较术前明显改善，差异无统计学意义。传统L型切口长度为(12±0.51)cm,3例发生手术切口皮缘部分坏死，2例发生切口渗出较多，1例钢板外露后取出钢板。而跟骨外侧双斜形手术切口长度为(7±0.35)cm,术后仅1例出现皮肤稍红肿，经换药治疗后好转，切口愈合。两组手术切口长度、并发症发生情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组手术切口见图1、2。

3 讨论

跟骨为七块跗骨中最大的一块，位于足后下部，跟骨外侧周围的软组织较薄，肌肉不多和高度特化的足底软组织等原因，加上跟骨骨折常合并严重软组织肿胀及张力水疱使跟骨骨折的治疗会显得比较棘手。传统L型手术切口远侧段上下方皮肤软组织有两路供血系统，一路由腓动脉穿支及跗外侧动脉供给，一路由胫后动脉的足底外侧动脉供给，取传统切口时，术中掀开三角形皮瓣，因剥离面较广，损伤较大，易出现腓骨肌腱损伤、腓肠神经损伤[2-3]。另跟骨外侧壁皮肤软组织相对较薄，紧贴骨面，局部皮肤弹性及移动性差。跟骨骨折时，常伴有骨折断端向外突出，挤压外侧软组织，引起局部缺血，由于足底部的角质层明显增厚，皮肤生长修复能力较差，易导致皮肤软组织坏死、感染、内置物外露等较严重的并发症[4]。

改良后的跟骨外侧双斜形切口在手术过程中因手术切口小，手术操作时会发现放置钢板时较L型切口稍困难，但其优点是显而易见的：(1)微创切口，切口避免了皮肤与足底交界处，皮肤弹性相对增大，手术切口张力减少，易于愈合。(2)皮瓣血供相对丰富，牵拉力量相对较小，皮瓣易存活，坏死发生率降低[5]。(3)跟骨距下关节面显露方便、手术视野清晰,能够更好地避免损伤足背外侧皮神经。

综上所述，传统L型切口因切口较长，术后容易出现感染及皮肤坏死，给患者带来较大创伤[6]，改良后的跟骨外侧双斜形切口治疗跟骨骨折能起到良好的效果，值得推广。