股骨颈骨折老年患者内固定治疗的导针定位方案研究

周稳，严丹，任冬

（四川省成都市第六人民医院，四川 成都 610051）

股骨颈骨折老年患者内固定治疗的导针定位方案研究

周稳，严丹，任冬

（四川省成都市第六人民医院，四川 成都 610051）

目的探讨3种不同导针定位方案在股骨颈骨折老年患者空心螺钉内固定治疗中的应用价值，为其临床应用提供可参考依据。方法共纳入120例股骨颈骨折老年患者作为研究对象，采用随机数字法平均分为3组，在空心螺钉内固定治疗导针定位时分别采用新型导针定位器定位（新型组）、普通导针定位器定位(普通组)及徒手导针定位（徒手组）。比较3组患者手术时间和螺钉平行度等，并随访1年。采用Harris评分系统对患者术后关节功能进行评价。结果新型组手术时间、导针置入次数低于普通组与徒手组，新型组正侧位螺钉平行度及骨折愈合时间低于徒手组，而螺钉分布面积大于普通组与徒手组，差异有统计学意义（P＜0.05）；普通组导针置入次数、正侧位螺钉平行度及骨折愈合时间低于徒手组，而螺钉分布面积大于徒手组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论新型导针定位器定位有较好的透视性及可调节性，可促进导针的准确定位，进而使空心螺钉更好地固定，避免反复定位及穿刺，减少了手术创伤，值得临床推广应用。

股骨颈骨折；导针；定位；内固定

随着我国人口老龄化的日益加剧以及交通事故的增加，股骨颈骨折的发生率逐年上升，已成为影响

老年人群日常活动的疾病之一[1]。临床约有3.6%的骨折为股骨颈骨折，由于股骨颈部位的血液供应较差，且该部位骨折产生的剪力较大，容易出现愈合不佳的情况，部分患者甚至不愈合而发生股骨头坏死[2]。一般而言，对于无移位的股骨颈骨折患者，闭合复位空心螺钉内固定是其常用治疗方法。临床上导针定位是空心螺钉内固定的关键之一，如何快速准确地进行导针定位是临床研究重点之一。在此背景下，本研究探讨新型导针定位器定位、普通导针定位器定位及徒手导针定位3种不同导针定位方案在股骨颈骨折老年患者空心螺钉内固定治疗中的应用价值，为其临床应用提供可参考依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1研究对象

随机选择2010年1月-2014年11月120例成都市第六人民医院骨科的股骨颈骨折老年患者作为研究对象。男62例，女58例；年龄60～72岁，平均（64.63±2.54）岁；病因：摔伤43例，交通事故40例，突然扭转27例，其他10例；Garden分型：Ⅱ型108例，Ⅲ型12例。纳入标准：初次诊断，均有外伤史，表现为不同程度疼痛、外旋畸形等，髋部X线检查可见骨折，未行外科手术治疗，随访时间超过1年。排除标准：病理性骨折、陈旧性骨折、开放性骨折、强直性脊柱炎、骨肿瘤、骨结核、凝血异常、心肺功能异常等。所有患者均签署知情同意书，且经过伦理委员会批准。

1.2研究方法

入院后积极完善相关检查、化验，采用随机数字法平均分为3组，在空心螺钉内固定治疗的导针定位时分别采用新型导针定位器定位（新型组）、普通导针定位器定位（普通组）及徒手导针定位（徒手组），每组40例。一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 一般资料比较

早期无创伤复位行胫骨结蒸牵引或皮牵引3～7 d。手术时仰卧位于牵引床上，患肢伸直固定，术中保持患肢外展30°，内旋15～20°。在X线透视下观察到骨折达到解剖复位后，在大腿外侧向近端切开3～5 cm，选择不同定位器进行空心螺钉内固定。

新型导针定位器定位（新型组）[3]：新型导针定位器由1个带有滑槽的三叉柄及固定于其上的3根定位空心导杆构成，导杆呈倒“品”字形分布，且相互平行，3根定位杆可在滑槽中滑动并锁定，以控制3根导杆的间距；上方2根导杆长度固定，下方1根导杆长度可通过螺纹调节并锁定，用以调整导杆顶端平面角度，使其与股骨近端外侧皮质贴服后导杆与股骨颈轴线一致（见附图）。将新型导针定位器放于股骨转子外侧，通过调整导杆的位置及角度，保证其延长线在股骨颈内有较好的分布。

附图 新型导针定位器

普通导针定位器定位（普通组）[4]：透视情况下粗略评估块状定位器后置入第l枚导针，然后调整导针的位置及角度。徒手导针定位（徒手组）：根据经验置入第1枚导针，并根据经验调整导针的位置及角度。3组置入选定的第1枚导针后，与其平行情况下在股骨颈前方置入第2枚导针并在贴近于股骨颈后方置人第3枚导针，尽可能保证3枚导针相互平行。然后置入空心加压螺钉，深度位于股骨头软骨下0.5～1.0 cm，放松下肢牵引，尾端在皮质外0.5 cm；置入远端锁钉、安放防旋转螺钉，保证螺钉的轴向滑动，最后用尾钉封住髓内钉近端。

术后给予患者相应的抗凝治疗预防深静脉血栓

的形成，常规给予患者抗生素治疗；术后24 h鼓励患者行床上功能锻炼，2～3周后可无负重下地活动，待X线示骨折愈合后可负重锻炼。

1.3观察指标

观察患者手术时间、导针置入次数、住院时间及并发症等，并于术后复查髋部X线，对正侧位螺钉平行度进行测量，采用股骨颈CT重建评估螺钉的分布面积，具体参照参考文献[5]。

术后定期复查X线，检查了解骨折愈合情况。随访1年采用Harris评分系统进行评价：＜70分为差，70～89分为良，90～100分为优，优+良为总优秀率。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理，计量资料均数±标准差（±s）表示，两组间的比较用独立样本t检验；非正态分布资料用中位数表示，用秩和检验；计数资料以构成比（%）表示，组间比较用χ2检验或者精确概率法；多组资料比较用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.13组患者术中及术后情况比较

3组患者术中及术后情况比较结果显示，3组间手术时间、导针置入次数、螺钉平行度、螺钉分布面积、住院时间及骨折愈合时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两两比较，新型组手术时间、导针置入次数低于普通组与徒手组，正侧位螺钉平行度及骨折愈合时间低于徒手组，而螺钉分布面积大于普通组与徒手组，差异有统计学意义（P＜0.05）；普通组导针置入次数、正侧位螺钉平行度及骨折愈合时间低于徒手组，而螺钉分布面积大于徒手组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组患者术中及术后情况比较（±s）

表2 3组患者术中及术后情况比较（±s）

组别手术时间/min导针置入次数螺钉平行度螺钉分布面积住院时间/d骨折愈合时间/周正位侧位新型组46.02±5.513.24±0.330.52±0.040.73±0.150.14±0.0310.56±1.2412.53±1.53普通组56.22±6.215.83±0.510.54±0.060.76±0.120.10±0.0410.94±1.3213.64±1.44徒手组57.13±6.136.20±0.471.44±0.331.63±0.210.08±0.0210.98±1.3516.23±1.93 F值2.125.635.735.122.720.643.11 P值0.0280.0000.0000.0000.0190.3020.005

2.23组患者Harris评分比较

随访1年3组患者Harris评分结果显示，3组治疗优秀率分别为92.5%、90.0%和85.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）；Harris评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 3组患者Harris评分比较

3组间并发症比较结果显示，最常见并发症为内固定松动，其次为髓内翻；出现并发症最多为徒手组，新型组并发症最少，见表4。

表4 3组患者并发症发生情况比较例

3 讨论

在临床实际中股骨颈骨折内固定治疗的关键为保证较好的抗弯、抗剪和抗扭性能，以便患者在日常生活中可以更好地适应股骨颈弯曲应力、剪应力和扭转应力。同时还需注意避免对股骨颈血液供应的影响[6]。空心螺钉内固定由于其可以在股骨颈内形成三角形分布，且对股骨颈的血液循环影响小，以及中空的螺钉结构避免高压力，已成为股骨颈骨折常用内固定方法[7]。但空心螺钉内固定治疗过程中，如果不能正确地放置空心螺钉，不仅不利于骨折的愈合，甚至会引起股骨头发生缺血性坏死。因此，如何更好地放置空心螺钉是临床研究重点之一。

本研究分析新型导针定位器定位、普通导针定

2.33组患者并发症发生情况比较

位器定位及徒手导针定位方案的差异发现，新型组位螺钉平行度及骨折愈合时间低于徒手组，而螺钉分布面积大于普通组与徒手组；普通组导针置入次数、正侧位螺钉平行度及骨折愈合时间低于徒手组，而螺钉分布面积大于徒手组。可见新型导针定位器定位可以更好地指导空心螺钉内固定定位。夏胜利等[8]进行类似研究亦发现，新型定位组患者的手术时间及导针置入次数明显少于其他两组；徒手定位组正、侧位X线片中螺钉相互平行度均大于普通定位组和新型定位组；新型定位组螺钉分布面积比较普通定位组和徒手定位组大，而普通定位组又较徒手定位组大，以上项目比较差异有统计学意义（P＜0.05）。分析认为，本研究选择的新型导针定位器在X线机的透视下，可进行导针的调节，以便更好地的使导针轴线与股骨颈轴线平行，进而使螺钉可以更好地贴附于股骨颈皮质，保证螺钉固定有更好地空间分布；此外通过将3根导针整体固定，可以保证调整的一致性[9]。因此，新型导针定位器不仅可以更好地进行导针定位，保证手术的疗效，而且尽可能地减少了穿刺次数及降低手术时间。目前临床上常用的空心螺钉定位器由于本身设计的原因，不能进行透视及调节，因此影响空心螺钉置入的准确度，为更好地进行定位不得不反复进行穿刺，不仅延长内固定手术的时间，且反复穿刺使软组织损伤加重，甚至引起骨质及骨量的减少[10]。同时由于普通定位器不能有效调节，螺钉不能贴附于股骨颈皮质，因此缺乏更好地空间分布[11]。但普通定位器由于本身设计为导针平行，所以可以保证较好的螺钉相互平行度。在临床实际中由于传统普通定位器的弊端，部分医师宁愿选择徒手导针定位，但在实际工作中X透视下导针是否平行存在较大的主观性，因此并不能避免上述不足，甚至后果更为严重。

本研究进一步分析3组治疗优秀率分别为92.5%、90.0%及85.0%，差异无统计学意义，且Harris评分比较差异无统计学意义。SIDDIQUI等[12]研究亦发现，Harris评分标准评定后新型定位组优良率为90.0%；普通定位组优良率为90.0%；徒手定位组优良率为85.0%，3组之间比较差异无统计学意义（r=0.286，P=0.867）。可见虽然新型导针定位器定位，普通导针定位器定位及徒手导针定位方案在导针定位的影像学中存在差异，但对患者远期疗效影响较小。由于本研究例数较少，因此尚需大样本研究进一步验证。

本研究分析3组并发症发现，最常见并发症为内固定松动，其次为髓内翻；出现并发症最多为徒手组，新型组并发症最少。分析内固定松动最常见可能与空心螺钉力臂较长有关，由于普通组与徒手组由于反复进行穿刺易破坏股骨头及股骨颈的骨小梁，甚至造成股骨头软骨破裂，不利于稳定空心螺钉。

综上所述，新型导针定位器定位有较好地透视性及可调节性，促进导针的准确定位，进而使空心螺钉更好地固定，避免反复定位及穿刺，减少手术创伤，因此值得临床推广应用。

[1]BORN CT,KARICH B,BAUER C,et al.Hip screw migration testing：first results for hip screws and helical blades utilizing a new oscillating test method[J].J Orthop Res,201l,29(6):760-766.

[2]赵静忠,张慧军,李绍光,等.不同手术方法治疗老年股骨颈骨折疗效分析[J].中国药物与临床,2012,12(5):680-682.

[3]MIR HR,EDWMDS P,SANDERS R,et a1.Results of cephallomedullary ail fixation for displaced intracapsular femoral neck fractures[J].J Orthop Trauma,2011,25(5):714-720.

[4]郭曙光,唐根林,陆奇峰,等.短型股骨粗隆部锁定接骨板与空心钉内固定治疗股骨颈骨折临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志, 2013,28(10):911-913.

[5]夏希,刘智.老年人股骨颈骨折内固定治疗的研究进展[J].中国骨伤,2014,27(8):706-708.

[6]SAHIN S,ERTIIRER E,OZTIIRK I,et al.Radiographic and functional resuits of osteosynthesis using the proximal femoral nailantirotation(PFNA)inthetreatmentofunstableintertrochanteric femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc, 2010,44(5):127-134.

[7]章年年,叶招明,朱仰义,等.双螺钉系统与3枚空心加压螺钉治疗股骨颈骨折的比较研究[J].中国骨伤,2013,26(7):565-571.

[8]夏胜利,王秀会,王子平,等.股骨颈骨折空心螺钉内固定术中三种不同导针定位方法的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2014, 16(5):444-447.

[9]韩滔.老年髋部骨折围手术期治疗方案探讨及早期疗效观察[J].中国现代医学杂志,2012,22(31):76-78.

[10]王军,王艳君,王有胜.股骨近端空心钉锁定板内固定治疗股骨颈骨折临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(10):948-949.

[11]涂鹏发,包超恩,李永冉.计算机辅助导航热塑膜系统定位固定股骨颈骨折的可行性研究[J].河北医科大学学报,2012,33(9): 1093-1094.

[12]SIDDIQUI MN,SIDDIQUI ZA.Systematic review and meta analysis of intmopemtive versus preoperative endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladder and suspected common bile duct stones[J].Br J surg,2012,99(1):144.

（张西倩 编辑）

Study of conductivity needle positioning in elderly patients with femoral neck fracture

Wen ZHOU,Dan YAN,Dong REN
(The Sixth People's Hospital of Chengdu,Chengdu,Sichuan 610051,P.R.China)

【Objective】To explore the clinical effect of conductivity needle positioning in elderly patients with femoral neck fracture.【Methods】One hundred and twenty elderly patients with femoral neck fracture were included.All the patients were divided into new group(new type of needle locator positioning),normal group(ordinary needle locator positioning)and unarmed group(unarmed needle positioning).The operation time and screw parallel degree were compared,and Harris scoring system was used to evaluate the knee function after surgery.The patients were fallowed up for one year.【Results】The operation time was shorter and the number of needle placement times was smaller in the new group than in the normal group and the unarmed group with significant differences(P＜0.05).The screw parallel degree at anterioposterior side and the lateral side was less and the fracture healing duration was shorter in the new group than in the unarmed group with statistical differences(P＜0.05).The distribution area of screw in the new group was larger than that in the normal and the unarmed groups,the differences were statistically significant(P＜0.05).The number of needle placement times was smaller,the screw parallel degree at anterioposterior side and the lateral side was less and the fracture healing duration was shorter in the normal group than that in the unarmed group with significant differences(P＜0.05).The distribution area of screw in the normal group was larger than that in the unarmed group,the difference was statistically significant(P＜0.05).【Conclusions】The new type of needle locator positioning has better perspectivity and adjustability,which can promote accurate needle positioning and make better fixation of hollow screw.

femoral neck fracture;needle;positioning;internal fixation

R683

B

1005-8982（2015）24-0071-04

2015-01-18