无创呼吸机联合管道雾化吸入治疗急性左心衰竭的疗效观察

2019-03-28雷劲沛谢秀仪万珍吴什燕

中国现代医生 2019年2期

雷劲沛　谢秀仪　万珍　吴什燕

[摘要] 目的探讨无创呼吸机联合管道雾化吸入治疗急性左心衰竭的临床疗效。方法 2016年4月～2018年3月在开平市中心医院急诊科就诊的80例急性左心衰竭患者，随机分为对照组和治疗组，各40例。两组均给予常规治疗，如吸氧、强心、利尿、扩血管、平喘、改善循环、对症支持等，治疗组在常规治疗基础上加用无创呼吸机联合管道雾化吸入普米克令舒。两组均连续治疗至患者症状缓解，比较治疗前后临床症状、N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、左室射血分数（LVEF）和左室舒张期E峰/A峰（E/A）比值、心率（HR）、呼吸频率（RR）、氧分压（PaO2）、氧饱和度（SatO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、症状缓解时间等。结果各组治疗后治疗组治疗效果较对照组更为明显（P<0.05）。结论无创呼吸机联合管道雾化吸入治疗急性左心衰竭比常规治疗临床效果更显著、更能缩短症状缓解时间、更能缩短病程、改善患者生活质量，并有良好的耐受性。

[关键词] 急性左心衰竭;无创呼吸机;管道雾化;普米克令舒

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）02-0088-04

急性左心衰竭是急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降从而导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征，其中缺氧和严重呼吸困难是致命的威胁，必须尽快缓解[1]。无创呼吸机可为患者提供气道正压通气。通过气道正压通气改善急性左心衰患者的通气状况，减轻肺水肿，纠正缺氧和CO2潴留，可改善氧合，减轻呼吸困难，缓解呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，降低插管率，甚至降低病死率[2]。普米克令舒（布地奈德）是一种具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素，具有抑制呼吸道炎症反应，减轻呼吸道高反应性，缓解支气管痉挛等作用。管道雾化吸入疗法是用管道雾化的装置将药物分散成微小的雾滴或微粒，使其悬浮于管道内，然后进入呼吸道及肺内，达到洁净气道，湿化气道，改善呼吸困难程度。基于此，本研究旨在探讨常规强心、利尿、扩血管、平喘、改善循环、对症支持等治疗外，辅以无创呼吸机联合管道雾化吸入治疗急性左心衰竭的臨床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 样本来源选择2016年4月～2018年3月在开平市中心医院急诊科就诊的80例急性左心衰竭患者，随机分为对照组和治疗组，各40例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.1.2 纳入标准（1）2016年 4月～2018年3月在开平市中心医院急诊科就诊的急性左心衰竭;（2）所有患者均符合2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-急诊医学分册》急性心力衰竭的诊断标准;（3）年龄50～70岁。排除标准：（1）存在慢性阻塞性肺病、肺部感染、气胸及急性肺栓塞等肺部疾患;（2）合并其他糖皮质激素药物治疗者;（3）不能忍受无创呼吸机者;（4）治疗过程中病情恶化使用无创呼吸机不能缓解病情必须使用有创呼吸机者。脱落标准：（1）未严格按本研究方案进行治疗者。（2）治疗期间患其他疾病必须放弃本研究治疗者。

1.2 方法

1.2.1 急性左心衰竭诊断标准符合2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-急诊医学分册》急性心力衰竭的标准：①有引起急性左心衰病因;②发病急骤，突发严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，大汗淋漓;③双肺可闻满布湿性啰音，心率加快，奔马律;④X线两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状，左心室舒张末压增高PCWP>18 mmHg[3]。

1.2.2 治疗方法对照组给予吸氧、强心、利尿、扩血管、平喘、改善循环、营养支持、指导功能锻炼、指导饮食、对症支持等治疗。治疗组在对照组的常规基础上加用无创呼吸机联合管道普米克令舒雾化。无创呼吸机为美国伟康公司生产的BiPAP S/T-30无创呼吸机，患者半卧位、选择合适的面罩，开动、连接呼吸机，模式：S/T，预置呼吸频率14～16次/min，吸呼比1：1.5～2，EPAP：3～5 cmH2O，IPAP：14～20 cmH2O，将面罩正确置于患者面部、耐心解释、争取配合，正确地用固定带固定面罩、逐渐调节患者适合的参数，连接管道雾化，实施双水平正压通气治疗。

普米克令舒（吸入用布地奈德混悬液，国药准字H20140475，规格：2 mL：1 mg/支，生产企业：AstraZeneca Pty Ltd.）各组均连续治疗至患者症状缓解，比较治疗前后临床症状、N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、左室射血分数（LVEF）和左室舒张期E峰/A峰（E/A）比值、心率（HR）、呼吸频率（RR）、氧分压（PaO2）、氧饱和度（SatO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、症状缓解情况等。

1.3 疗效判定标准

显效患者心痛、胸闷、呼吸困难的情况得到完全缓解，患者无烦躁、咳嗽、发绀等临床症状，患者平卧时肺部无明显啰音，患者呼吸、心率、血压、PaO2、SatO2恢复正常;有效：患者心痛、胸闷、等情况得到改善，患者烦躁、咳嗽、发绀等临床症状得到显著的改善，患者平卧时肺部啰音等到缓解，患者呼吸、心率、血压、PaO2、SatO2等得到改善;无效：患者用药后心衰症状、血压、心率、PaO2、SatO2等没有改善或病情趋向严重[4]。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 16.0统计学软件进行处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组计量资料比较采用方差分析，两组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前后临床症状、N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、左室射血分数（LVEF）和左室舒张期E峰/A峰（E/A）比值、心率（HR）、呼吸频率（RR）、氧分压（PaO2）、氧饱和度（SatO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、症状缓解情况等比较，较治疗前均有所改善，治疗组较对照组改善更为明显（P<0.05）。见表 2～5。

3 讨论

急性左心衰竭多以急性肺水肿为主要表现，多为突发严重呼吸困难、呼吸频率快，多伴低氧血症[5]。而低氧血症可加重心肌损伤，形成恶性循环[6]。急性左心衰竭发作时，由于心输出量减少，引起全身组织缺血缺氧，氧气是维持生命的主要物质，当组织得不到足够的氧或利用氧发生障碍，机体的代谢功能就会发生异常改变，脑为生命活动的重要器官，耗氧量大，脑组织中又缺乏氧储备，故对缺氧耐受性极差，一旦血氧供应中断，脑组织首先遭受缺氧影响，如不及时治疗，纠正缺氧，往往可导致严重后果。缺氧可导致气管黏膜充血、水肿，气道痉挛，积聚更多的分泌物，导致中小气管阻塞，从而诱发二氧化碳潴留，严重者可因脑缺氧而神志模糊，甚至出现血压下降、心搏骤停，所以迅速缓解缺氧和呼吸困难是成功治疗急性左心衰竭关键之一，也是减少并发症及提高抢救成功率的关键之一，机械通气是目前迅速纠正患者的严重低氧血症和酸中毒的最有效方法之一[7]。传统临床对急性左心衰竭，多只予常规治疗，如吸氧、强心、利尿、扩血管、平喘等治疗，常规治疗经氧疗无效后就有可能存在脑、心脏等生命重要器官缺氧而发生不可逆的变化，使后期的并发症以及死亡率的增加，如果常规予气管插管进行有创通气可以迅速纠正患者的严重低氧血症和酸中毒及提高抢救成功率，但在临床工作中发现此方法无法保留患者正常的生理功能，患者耐受性差，需经常应用镇静或肌松药物，存在着机械通气相关并发症，如声带的损伤、呼吸机相关肺炎、呼吸机相关肺损伤等，部分患者甚至出现导致呼吸机依赖脱机困难，医疗费用昂贵，临床工作中还存在有的患者及家属会拒绝气管插管、有创通气，这也增加了救治难度，导致抢救成功率的下降。另外慢性心衰急性失代偿的中老年患者，病程长，反复发作，对治疗的依从性下降，病情迁延难愈，生活质量低，倘若反复使用有创通气必然也会形成恶性后果，无创通气与有创通气比较，具有设置简便、患者易于接受[8]、保留吞咽功能和咳痰功能[9]、不容易继发肺损伤和肺部感染等特点，同时避免有创机械通气的并发症，避免或减少镇静剂的应用，但是也有人机同步性较差、潮气量不稳定、不利于气道分泌物引流等缺点，无创通气与常规氧疗相比，能迅速缓解症状，减少并发症及提高抢救成功率，所以当发生急性左心衰竭时即时使用无创通气可以降低了有创通气的使用率，降低插管率[10]，缩短病程，减少住院时间及费用，同时也降低了急性左心衰竭的病死率，改善患者生活质量。近年来无创技术的发展与完善，无创呼吸机治疗急性左心衰竭已被认可有很好的治疗效果[11-12]。

急性缺氧时会引起肺血管收缩反应，肺组织内肥大细胞、肺泡巨噬细胞、血管内皮细胞以及血管平滑肌细胞等能释放各种血管活性物质，如：肥大细胞脱颗粒释放组胺、VEC释放PGI2等，吸入性糖皮质激素是目前最强的气道局部抗炎药物，可通过经典途径和非经典途径发挥作用[13]，能有效减少炎症介质的释放，很好的降低气道高反应性并减少气道腺体分泌，减轻黏膜水肿[14]，在雾化吸入性糖皮质激素中，布地奈德（普米克令舒）起效速度快，雾化效能高，气道滞留时间长，首过消除率高，全身影响小，对肾上腺皮质的抑制作用较低，安全性高[13]。单独使用无创机械通气者，雾化吸入时需中断呼吸机使用，且传统的雾化吸入需要患者配合以深大呼吸才有利于药物在呼吸道的有效沉积利用。急性左心衰发作时患者往往是情绪紧张焦虑，呼吸急促，呼吸肌疲劳等因素难以配合传统雾化装置吸入的治疗，因此无法获得显著的药物治疗效果[15-17]。使用无创呼吸机进行治疗，可以使患者的左室后负荷压力降低，胸腔内压力增加，从而可以使患者的心脏前后负荷有效减少，回心血量显著减少[18]。患者在吸气过程中，无创呼吸机能提供较低的正压力，可防止肺泡发生萎缩，增加氧合力，既可加强气体交换，有可对抗组织液向肺泡内渗透，改善患者通气情况，从而有利于患者体内二氧化碳的排出，有利于氧气的吸入，改善低氧血症。呼吸机能产生持续气流，不需要患者刻意配合，避免患者做深呼吸等技巧配合而加重呼吸肌疲劳，另外呼吸道内保持温度37℃和湿度95%～100%是黏液纤毛系统正常清除功能的必要条件，经无创呼吸机管道雾化吸入药物，患者只需被动配合，药物就能被有效吸入播散到下呼吸道，確保患者吸入药雾有效沉着，提高了呼吸道内药物有效浓度、减少呼吸道黏膜水分丢失、促进呼吸道分泌物排出以保证呼吸道通畅，管道雾化还可以最大程度地减少患者在雾化过程中的药物外泄浪费。所以常规治疗基础上加用无创呼吸机联合管道雾化吸入普米克令舒能纠正低氧血症降低呼吸功缓解，减轻心肺负荷，同时减低肺泡表面张力可改善肺部气体交换减轻缺氧状态，另外无创呼吸机联合管道雾化吸入既能作为治疗急性左心衰竭的紧急救治，也可以为心力衰竭终身治疗方法之一。

本研究通过临床症状、N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、左室射血分数（LVEF）和左室舒张期E峰/A峰（E/A）比值、心率（HR）、呼吸频率（RR）、氧分压（PaO2）、氧饱和度（SatO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、症状缓解时间等方面的对比，表明无创呼吸机联合管道雾化吸入治疗急性左心衰竭比常规治疗临床效果更显著、更能缩短症状缓解时间、更能缩短病程、改善患者生活质量，并有良好的耐受性，其可作为一项常规治疗措施加以临床推广应用。

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