院前无创机械通气治疗小儿支气管肺炎并急性左心衰竭临床观察

高红霞+薛靖

【摘要】 目的 探讨院前无创机械通气治疗小儿支气管肺炎并急性左心衰竭的临床疗效。方法 60例小儿支气管肺炎并急性左心衰竭患儿， 给予常规治疗无明显好转， 及早给予无创机械通气治疗， 观察治疗前及治疗后2 h氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、心率（HR）、呼吸频率（RR）等变化， 并测定左室射血分数（LVEF）、短轴缩短率（FS）及Tei指数等， 制定相应急救措施。结果 58例患儿生命体征平稳， 有2例病情加重， 及时改为气管插管有创通气抢救， 无创机械通气有效率96.7%。对支气管肺炎并急性左心衰竭患儿紧急进行无创机械通气治疗2 h后， 患儿PaO2、PaCO2、SaO2、HR、RR较治疗前明显改善（P<0.05）。无创通气后患儿Tei指数、LVEF及FS分为别为（0.58±0.05）、（49.12±6.84）%、（41±11）%， 优于无创通气前的（0.76±0.06）、（41.08±8.82）%、（33±4）%（P<0.05）。结论 对于常规治疗无效的小儿支气管肺炎并急性左心衰竭患儿紧急进行院前无创机械通气抢救治疗可及时有效地改善的临床症状， 迅速缓解肺水肿及呼吸困难情况， 纠正低氧血症， 是急诊救治小儿支气管肺炎并急性左心衰竭的有效抢救措施， 可临床推广。

【关键词】 机械通气；小儿支气管肺炎；急性左心衰竭；急性心源性肺水肿

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.064

小儿支气管肺炎为临床常见疾病， 常迅速发展合并急性左心衰竭， 急性左心衰竭以急性心源性肺水肿为主要临床表现。肺水肿严重影响气体交换[1]。若无及时有效的抢救治疗， 将严重威胁患儿生命。本院2014年1月～2015年12月对60例支气管肺炎并急性左心衰竭患儿在常规治疗的同时， 及早给予机械通气治疗， 迅速控制急性肺水肿， 及时纠正低氧血症， 改善心功能， 取得了较好疗效。本文旨在探讨院前无创机械通气抢救治疗支气管肺炎并急性左心衰竭患儿的有效作用及重要性， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 60例小儿支气管肺炎并急性左心衰竭患儿中， 男28例， 女32例， 平均年龄（1.08±1.76）岁。患儿均表现为极度呼吸困难、咳嗽、面色苍白、口唇紫绀， 听诊双肺布满湿啰音、哮鸣音， SaO2<85%。

1. 2 治疗方法 常规治疗：半卧位、吸氧、控制输液量及速度、给予血管扩张剂以降低心脏后负荷、袢利尿剂以降低心脏前负荷、应用洋地黄以增强心肌收缩力等。于常规治疗的同时， 密切观察患儿的HR、血压、呼吸、SaO2等临床指标。如症状无明显改善， SaO2仍<90%， 血气分析结果PaO2

<80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 则立即进行无创通气治疗。模式调设为CPAP， 呼吸机参数设置为：潮气量6～8 ml/kg， 呼吸频率20～30次/min， 年龄越小， 频率越高。吸呼比1：1.5～2。压力开始2 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， 逐渐增加， 直至SaO2>90%， 压力最大为15 cm H2O。呼气末正压2～5 cm H2O。吸入氧气浓度（FiO2）0.40～0.60， 原则为以较低的氧浓度， 维持PaO2>90 mm Hg。

复查血气分析并将FiO2逐渐调至0.30%～0.35%， 保持SaO2>90%， 同时注意避免发生氧中毒。当患儿呼吸困难明显减轻、缓解， 通气状况明显改善， 复查血气分析结果PaO2、PaCO2等指标达到正常水平， 则逐渐下调无创通气压力及吸入氧气浓度。于FiO2≤0.35， CPAP压力≤2 cm H2O并持续稳定>48 h即可考虑逐渐脱离呼吸机， 改为鼻导管吸氧。无创通气治疗2 h效果不佳者， 则及早行气管插管机械通气。监测患儿无创呼吸机治疗前及治疗后2 h的SaO2、HR、RR、PaO2、PaCO2及pH等临床指标。于无创呼吸机治疗前及撤机后1 h应用彩色多普勒超声仪对LVEF、二尖瓣舒张早、晚期峰值速率比值（E/A）、FS及Tei指数进行监测。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

58例患儿生命体征平稳， 有2例病情加重， 及时改为气管插管有创通气抢救， 无创机械通气有效率96.7%。对支气管肺炎并急性左心衰竭患儿紧急进行无创机械通气治疗2 h后， 患儿PaO2、PaCO2、SaO2、HR、RR较治疗前明显改善（P<0.05）。见表1。无创通气后患儿Tei指数、LVEF、FS明显改善（P<0.05）。见表2。

3 讨论

小儿支气管肺炎常常于基层即迅速发展而合并急性左心衰竭， 急性心源性肺水肿， 其病理基础为：缺氧与二氧化碳潴留， 肺间质或肺泡内水肿时， 肺脏通气功能及弥散功能障碍导致缺氧加重。早期以缺氧为主， 晚期可导致二氧化碳潴留， 二氧化碳分压升高。同时， 肺炎患儿感染的细菌毒素及败血症导致肺脏毛细血管内皮及肺泡上皮通透性增加， 肺泡和间质水肿， 肺脏顺应性明显下降。由于严重缺氧， 心率代偿性增快， 于晚期心脏长时间缺氧， 心肌功能下降， 代偿功能亦随之下降， 最终可致心源性休克、泵衰竭。超声心动图检查及心肌酶测定均证实心脏收缩与舒张功能有严重影响[2]， 急性肺水肿， 心力衰竭， 于治疗原发病的同时积极给予强心、利尿、扩血管等治疗， 当肺水肿严重时， 常规治疗方法无法缓解时， 及时应用无创机械通气是必不可少的治疗手段。因为急性肺水肿， 心力衰竭危及患儿生命的是严重缺氧， 而机械通气正是纠正缺氧的最佳方法。本组患儿对无创机械通气无不良反应， 改善心功能疗效显著。结果显示， 60例小儿支气管肺炎并急性左心衰竭发生急性心源性肺水肿患儿经无创通气治疗后， 观察血气分析、血压、HR及RR， 58例患儿症状明显改善， 治疗有效率为96.7%， 治疗前后Tei指数等差异有统计学意义（P<0.05）。

常规治疗往往不能使病情迅速缓解而急需转诊， 当急救车紧急接诊后即及早给予无创机械通气， 能使患儿氧和二氧化碳的交换迅速改善， 血氧饱和度维持正常（PaO2>60 mm Hg， SaO2>90%）， 保证心脏等重要脏器的血供[3]。

正确掌握无创机械通气应用指征和操作是治疗成功的关键。开始使用无创机械通气前， 应正确操作无创呼吸机， 且应遵循行无创机械通气过程中需及时终止无创机械通气， 改为气管插管， 有创通气的原则。行无创机械通气 2 h内应持续监测患儿的体温、心率、尿量、皮肤黏膜、面色、呼吸频率及血气分析， 喘憋有无缓解等情况及指标， 注意观察有无脱水症状。如HR、RR、血气分析等指标无明显改善或进一步恶化， 呼吸困难症状无明显缓解， 或出现呛咳、烦躁不安、面色发绀等病情恶化情况， 则应立即停止无创机械通气， 并查出原因及时处理。本组中有2例经无创机械通气治疗2 h， 临床症状无明显缓解而立即采用有创呼吸机机械通气治疗。

及早给予呼吸机无创通气， 可增加胸腔内压， 使回心血量减少， 降低心脏前负荷， 缓解肺淤血。同时降低左室跨壁压， 即左室后负荷， 增加左心排血量及心脏指数。还可增加肺泡内正压， 抑制液体由毛细血管向肺泡渗漏， 减轻肺泡及间质水肿；防止气道闭合， 肺泡萎陷， 减低肺内分流， 纠正低氧血症， 同时增大肺泡-动脉氧分压差， 有利于氧向肺毛细血管内弥散。再者， 增加肺顺应性， 减轻膈肌， 呼吸肌负荷， 迅速缓解呼吸困难。使PaO2升高， 交感神经张力下降， 心肌氧耗减少， 缺血改善， 心脏指数升高， 心功能改善[4]。

总之， 对于支气管肺炎并急性心力衰竭， 常规治疗无效的患儿， 应于积极用药的同时及早进行无创机械通气正压给氧， 能迅速缓解急性心源性肺水肿， 纠正低氧血症， 减少呼吸衰竭等并发症， 是有效的抢救措施， 可推广应用。

参考文献

[1] 陈灏珠. 实用内科学. 第13版. 北京：人民卫生出版社， 2009：1331.

[2] 魏克伦， 薛辛东， 刘春峰. 儿科急症手册. 北京：人民军医出版社， 2005：164.

[3] 李忠元， 盛传玲， 刘浩， 等. 急性左心衰竭的诊治进展. 医学综述， 2009， 15（15）：2314-2317.

[4] 陈泽江. 无创机械通气对急性左心衰竭患者的临床干预效果分析. 吉林医学， 2015（15）：3279-3280.

[收稿日期：2016-04-29]