阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与咽喉反流的关系

傅中明 王华英 俞万钧

[摘要] 目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）与夜间咽喉反流（LPR）的相关性。 方法 选择2016年1月～2017年12月在我院接受治疗的52例OSAHS患者作为研究对象，监测患者整夜睡眠呼吸情况、行24 h咽喉pH值以及高分辨食管动力检查，探讨OSAHS与LPR的相关性。 结果 52例患者中有13例存在LPR，LPR患者OSAHS严重程度与患者咽喉pH平均值呈现出明显的负相关（P<0.05）;LPR患者上食道括约肌（UES）静息压及下食管括约肌（LES）静息压分别为（71.13±9.25）mmHg、（27.39±11.14）mmHg，均显著低于非LPR患者，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者病情程度与夜间咽喉反流密切相关，其夜间容易诱发胃食管反流，伴随咽喉部pH值下降，需给予高度临床关注。

[关键词] 阻塞性睡眠呼吸暂停;低通气综合征;夜间咽喉反流;食管动力检查;相关性

[中图分类号] R766          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）02-0005-03

作为临床上一种常见的呼吸内科疾病，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）病因不明，发病機制尚不明确，患者多表现为不同程度夜间睡眠打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡等症状[1]。以往研究报道，OSAHS患者吸气时多伴随胸腔、食管内负压增加，容易发生夜间胃食管反流（GER），成为临床研究的重点[2]。有学者在研究中发现，LPR的发生与OSAHS密切相关[3]，但相关研究较少。此次研究为明确OSAHS与LPR的相关性，收集我院52例OSAHS患者的病历资料予以分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究纳入的52例OSAHS患者的病历资料来源于2016年1月～2017年12月我院呼吸内科，患者均为男性，年龄25～59岁，平均（42.15±5.26）岁，体质量指数（23.72～40.42）kg/m2，平均（31.52±3.83）kg/m2;AHI为（5.3～103.6）次/h，AHTI（8.4～51.5）min/h，平均（29.62±5.42）min/h;最长阻塞性呼吸暂停时间为26～137 s，平均（83.53±32.46）s。纳入标准：（1）对所有入选病例给予临床诊断及相关检查，诊断结果与国际OSAHS临床诊断标准相符[4];（2）该研究得到医学伦理会的认可，并征得临床科室的支持，入组患者均对研究知情、同意，入组均为自愿，并按照要求在知情同意书上签字。排除标准：（1）伴随严重脏器官疾病以及肝肾功能不全患者;（2）认知功能障碍及智力障碍患者;（3）临床资料不全者;（4）合并甲状腺功能低下或其他特殊病因引起的呼吸睡眠障碍患者;（5）入院前1周接受过抗酸药物治疗患者[5]。

1.2 方法

1.2.1 咽喉部pH监测与夜间LPR事件的评估  采用美国DX-pH检测系统（Restech Corp.，San Diego，CA，USA）进行24 h咽喉pH检测。检查前，分别在pH=7及pH=4的溶液中对pH传感器电极进行标化，并连接发射器;从鼻腔插入电极至口咽部，参照LED灯闪亮提示将顶端置于悬雍垂下0.5～1.0 cm处，连接线固定并贴敷于面部，将尾端发射 器借助衣领等固定;将数据记录接收器系在腰带上，打开记录键开始监测。检查过程中可以正常饮食、睡眠及下床走动，避免淋浴洗澡等，嘱患者记录进食时间和体位变化以及主要症状以便数据分析。检查结束时取下数据记录接入系统自带数据视图程序进行自动分析。口咽部酸反流事件的定义基线是卧位时pH<5.5和立位时pH<5.0，通常进餐前后5 min的数据会被剔除;程序依据pH低于基线时间的百分数、反流发生次数、持续时长等计算RYAN指数、RYAN指数评分。阳性标准：站立时指数>9.41和（或）卧位时>6.79可诊断咽喉反流。本研究中夜间LPR事件判定采用前述自动分析软件结合人工手动分析处理方式。对患者整夜LPR事件次数、反流时间、整夜咽喉部pH值等进行观察，并做好相应的记录。结合当前国际统一评估标准，当整夜LPR事件>1次亦判定其为LPR阳性。

1.2.2 多导睡眠监测分析  患者在咽喉部pH监测同时给予常规PSG监测，采用人工方式实施多导睡眠监测，均由同一名睡眠监测技术人员负责监测及分析。严格按照2009年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南对OSAHS以及病情严重程度予以划分[6]。经过PSG监测，结果显示其睡眠时间均<5 h。若患者睡眠期间无快速动眼期说明监测失败。

1.2.3 食管动力学检查  采用高分辨率食道动力检查系统对患者食管下括约肌（LES）及食管上括约肌（UES）的静息压、残余压进行测定。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS20.0分析数据，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，用t检验;采用Kolmogorov-Smimv正态性检验数据分布，两参数相关性分析用Spearman检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者OSAHS与咽喉pH值相关性

52例患者中存在LPR 13例，平均（9.4±3.6）次，总反流时间平均为（263.2±82.4）s。LPR患者OSAHS严重程度与患者咽喉pH平均值呈负相关（P<0.05），见表1。

2.2 LRP组与非LRP组 OSAHS患者食管动力检查指标比较

LPR患者上食道括约肌（UES）静息压及下食管括约肌（LES）静息压分别为（71.13±9.25）mmHg、（27.39±11.14）mmHg，均显著低于非LPR患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

OSAHS病理学研究报道，50%以上OSAHS患者伴随GER，且患者GER发生次数以及pH降低事件会增加，其会弱化食管胃酸清除功能，pH值降低与患者体位变化、吞咽活动等呈现出明显的相关性[7]。有学者在研究中对OSAHS患者咽喉部炎症予以评分，结果显示90%以上OSAHS患者合并与咽喉反流炎症相同的体征[8]，其发生咽喉反流局部炎症几率明显高于正常人。对咽喉pH给予全天候檢测，结果显示OSAHS严重程度、呼吸紊乱指数与LPR的发生有着密不可分的联系[9]。

研究证实反流事件与睡眠时食管内压力的减少密切相关[10-13]。OSAHS与咽喉反流有较高的共患率。特别是那些难治性反流性咽喉炎与夜间睡眠呼吸障碍性疾病具有明显的共患性。咽喉反流和OSAHS互相促进，互为因果[14]。最新研究发现，在上气道的内窥镜检查中，睡眠呼吸暂停患者的上气道表现与咽喉反流疾病造成的咽喉部炎症表现极为一致[15]。肥胖既是引起打鼾的重要因素也是引起咽喉反流的重要因素。肥胖者腹内压较正常人高，导致食管下括约肌的跨隔压进一步升高，该压力的升高可能是OSAHS患者引起GERG机制之一。

有学者认为反流至上气道的胃酸、胃蛋白酶等物质刺激咽喉部组织产生炎性反应，造成咽喉部组织增生和肥厚，直接导致上气道狭窄[16];另一方面，炎性反应导致的组织损伤和感觉损伤，可使上气道神经反射功能失常，引起上气道痉挛。对OSAHS患者给予食管pH、食管压力监测，结果显示80%GER时间与食管内压力降低有关。OSAHS患者在睡眠期间若发生气道阻塞，在吸气期间伴随胸腔、食管内负压升高，进而引起下食管括约肌跨隔压升高。大部分OSAHS患者体质量高，为肥胖患者，其与正常人群相比腹内压力更高，发生下食管括约肌跨隔压升高的几率也更高，因而OSAHS患者在睡眠期间多伴随GER，存在明显近端食管胃酸暴露的现象[17-18]，但酸性反流物进入上食道甚至到咽喉部，即可出现LPR[11]。其机制可能为：受反流的影响，患者发生GER后多伴随食道内压升高，对食管张力感受器产生一定的刺激，进而引起LPR[12]。但反流的发生多伴随食管自发性蠕动，其能够对胃内容物清除起到辅助作用，同时UES功能正常，均能防止LPR发生[19-20]，因此，部分GER患者不会引起LPR。故推测，食管动力紊乱及UES功能异常在LPR发生中可能起重要作用。

本研究52例OSAHS患者中经咽喉部pH监测有13例存在LPR，其发生率达25%。LPR患者OSAHS严重程度与患者咽喉pH平均值呈负相关（P<0.05）;提示LPR发生与OSAHS病情相关。对所有OSAHS患者进行高分辨率食道动力检查，显示LPR组患者中UES及LES静息压较非LPR组患者低，差异有统计学意义（P<0.05），说明患者食管上、下括约肌功能紊乱与阻塞性睡眠呼吸暂停患者LPR发生显著相关，会引起咽喉pH值降低。与上述国内外研究报道相符。

综上所述，OSAHS患者多伴随夜间多次觉醒，其引起的通气恢复会引起胸内负压、食管内压降低，使食管内胃酸暴露，发生GRE，在同时存在食管UES、LES功能异常时，进而导致LPR的发生，应对该发病机制给予高度重视，为夜间咽喉反流的预防及治疗提供参考。

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（收稿日期：2018-09-23）