早期胰岛素强化治疗儿童脓毒症的疗效及对氧化应激的影响

吕卓超　潜丽俊

[摘要] 目的 探讨早期胰岛素强化治疗儿童脓毒症的疗效及对氧化应激的影响。 方法 选取2014年10月～2018年6月在我院儿科住院治疗的儿童脓毒症患者64例，分为观察组和对照组。两组患儿予以抗感染、补充体液容量复苏、营养补充和原发病处理等基础治疗。观察组和对照组患儿在此基础上分别将胰岛素通过微泵持续泵入或常规胰岛素治疗，分别维持血糖（4.4～6.1）mmol/L和（10.0～11.1）mmol/L。分析治疗前和治疗7 d后血清过氧化氢酶（CAT）、活性氧（ROS）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）和晚期蛋白氧化产物（AOPPs）水平，并比较疗效。 结果 治疗前两组血清CAT、ROS、GSH-Px和AOPPs水平比较相接近（P>0.05）。治疗7 d后，两组血清ROS水平和AOPPs明显下降，血清CAT和GSH-Px水平明显上升，且观察组变化幅度更明显（P<0.05）;观察组临床总有效率（93.75%）比对照组（75.00%）更佳（χ2=4.27，P<0.05）。 结论 早期胰岛素强化治疗儿童脓毒症患者的效果肯定，能降低血清ROS和AOPPs水平，升高血清CAT和GSH-Px水平，从而减轻氧化应激反应导致的氧自由基损伤。

[关键词] 脓毒症;儿童;胰岛素强化治疗;氧化应激

[中图分类号] R459.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）02-0008-04

脓毒症是儿童重症监护室的常见疾病，是由感染引发的全身炎症反应综合征，病情进展迅速，可引起脓毒症休克和多器官功能衰竭，死亡率极高，其死亡的主要原因是糖代谢紊乱引起的应激性高血糖[1，2]。脓毒症的致病机制迄今不明，研究发现氧化应激反应导致的氧自由基损伤在其发病中起重要作用[3，4]。近年来早期胰岛素强化用于治疗儿童脓毒症取得较好的效果，研究发现其具有纠正糖代谢紊乱、控制应激性高血糖作用，但其对氧化应激的影响报道较少[5，6]。本研究分析了儿童脓毒症患者予以早期胰岛素强化治疗的临床效果及对氧化应激的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择的64例儿童脓毒症患者均为2014年10月～2018年6月我院儿科住院患儿。纳入标准[7]：①符合2005年《儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案》制定的儿童脓毒症的诊断标准[8]，且循环血病原菌培养明确脓毒症诊断;②病程<24 h，预计生存>7 d。排除标准[9]：糖尿病或糖耐量异常患儿。采用抛硬币法将其分为两组（n=32），两组患儿的一般情况分析比较相均衡。见表1。

1.2 方法

两组患儿均予以抗感染治療、补充体液容量复苏、营养补充和原发病处理等基础治疗。观察组患儿在此基础上将胰岛素通过微泵持续泵入治疗，维持血糖为（4.4～6.1）mmol/L;对照组患儿在此基础上予以常规胰岛素治疗，维持血糖为（10.0～11.1）mmol/L。分析两组患儿治疗前和治疗7 d后血清氧化应激指标[过氧化氢酶（catalase，CAT）、活性氧（reactive oxygen species，ROS）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）和晚期蛋白氧化产物（advanced oxidation proteinproducts，AOPPs）]水平，并比较其临床疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 血清CAT、ROS、GSH-Px和AOPPs水平测定  采集静脉血3～5 mL，低温离心10 min分离出血清，冻存于-70℃冰箱待检。采用北京普朗新技术有限公司全自动生化仪测定血清CAT、ROS和AOPPs水平，采用硫代巴比妥酸比色法（试剂盒由上海宝曼生物公司提供）测定GSH-Px水平。

1.3.2 疗效评定标准[10]  显效：治疗7 d后患儿临床表现及APACHE Ⅱ分数基本消失或恢复至正常;有效：治疗7 d后患儿临床表现及APACHE Ⅱ分数较前明显缓解或好转但未达正常;无效：治疗7 d后患儿临床表现及APACHE Ⅱ评分无好转或加重。总有效率为显效率和有效率之和。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前和治疗7 d后血清CAT、ROS、GSH-Px和AOPPs水平比较

治疗前两组患儿血清CAT、ROS、GSH-Px和AOPPs水平比较相接近（P>0.05）。治疗7 d后，两组患儿血清ROS和AOPPs水平较治疗前明显下降（P<0.05或P<0.01），血清CAT和GSH-Px水平较前明显上升（P<0.05或P<0.01），且观察组患儿的变化幅度较对照组更明显（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患儿治疗7 d后效果的比较

治疗7 d后，观察组患儿临床总有效率（93.75%）比对照组（75.00%）患儿更佳（χ2=4.27，P<0.05）。见表3。

3 讨论

脓毒症是指各种致病微生物或其分泌的多种毒素进入人体的血液或组织中，是机体对各种严重感染所致的一种全身性炎性反应[11，12]。儿童脓毒症涉及的病理机制复杂，多认为其与机体炎症反应、氧化性应激引起脂质过氧化、内皮功能受损及凝血系机制激活之间相互促进的结果，其中氧化性应激引起的氧自由基损伤贯穿于脓毒症发生和发展的始末，在儿童脓毒症病因及发病机制起极其重要的作用，主要是脓毒症患者大量分泌炎症因子，能激活氧化应激过程导致脂质过氧化而产生大量的氧自由基，大量消耗抗氧化成分，与此同时由于缺血缺氧导致合成抗氧化成分所需要的酶、原料得不到及时供应，难以充分合成机体抗氧化成分或合成这些抗氧化成分的细胞受损、功能障碍，导致机体氧自由基清除能力下降，而氧自由基产生的过氧化反应是机体损伤的重要原因之一;同时氧化应激还可与细胞炎性因子相互促进，加剧脓毒症病程的进展。ROS和AOPPs水平变化反映机体清除氧自由基能力，CAT和GSH-Px水平变化可反映机体抗氧自由基的能力，因此，CAT、ROS、GSH-Px和AOPPs变化可作为判断氧化应激的常用血清学指标[13-17]。

近年来早期胰岛素强化用于儿童脓毒症治疗逐渐受到临床重视，研究发现早期胰岛素强化治疗可迅速纠正脓毒症的糖代谢紊乱，控制并降低患儿的血糖水平，纠正患儿体内高分解状态，纠正蛋白质大量消耗引起的负氮平衡，减轻高血糖引起的损伤;还能减少炎症因子的分泌，拮抗炎症反应引起的病情上升;还可保护肠黏膜完整，促进肠黏膜上皮细胞增殖，增强刷状缘酶活性，修复肠黏膜屏障[18-24]。姚桂爱等[25]研究发现胰岛素早期强化治疗儿童脓毒症疗效较显著，能缩短抗生素使用时间和住院时间，具有保护血管内皮功能作用，但其对应激反应的影响未作报道。本研究显示治疗7 d后，两组患儿血清ROS和AOPPs水平较前明显下降，血清CAT和GSH-Px水平较前明显上升，且观察组患儿变化幅度较对照组更明显，且前者临床总有效率（93.75%）高于后者（75.00%）。提示早期胰岛素强化治疗儿童脓毒症患者的临床效果肯定，能降低血清ROS和AOPPs水平，升高血清CAT和GSH-Px水平。我们推测早期胰岛素强化治疗儿童脓毒症患者的临床效果肯定，作用机制可能与其能降低血清ROS和AOPPs水平、升高血清CAT和GSH-Px水平，从而减轻氧化应激反应导致的氧自由基损伤密切相关。

总之，早期胰岛素强化治疗儿童脓毒症患者的临床效果肯定，能降低血清ROS和AOPPs水平，升高血清CAT和GSH-Px水平，从而减轻氧化应激反应导致的氧自由基损伤。

[参考文献]

[1] Antonopoulou A，Giamarellos-Bourboulis EJ. Immunomo-dulation in sepsis state of the art and future perspective[J].Immunotherapy，2011，3（1）：117-128.

[2] Benoít V. Endothelial cell dysfunction in severe sepsis：A role in organ dysfunction[J]. Crit Care， 2003，7（2）：130-138.

[3] 张晓云，陈荣剑，王占科. 脓毒症氧化应激与抗氧化治疗研究进展[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2014，8（12）：2350-2354.

[4] Ndengele MM，Muscoli C，Wang ZQ，et al. Superoxide potentiates NF-kappaB activation and modulates endotoxin-induced cytokine production in alveolar macroph-ages[J]. Shock，2005，23（2）：186-193.

[5] 梅文靜，邹莉，蔡俊钦，等. 不同血糖控制水平对 PICU脓毒症患儿炎性反应状态和治疗效果的影响[J]. 河北医药，2017，39（9）：1289-1292.

[6] 郑锦德. 脓毒症早期胰岛素强化治疗对血清促炎症因子/抗炎症因子水平的影响及疗效观察[J]. 中国微生态学杂志，2015，27（1）：86-91.

[7] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al. Surviving sepsis campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J]. Intensive Care Med， 2013，39（2）：165-228.

[8] 中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊学分会儿科组，中华儿科杂志编辑委员会. 儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案[J]. 中华儿科杂志，2006，44（8）：596-598.

[9] 茅尧生，曹淼英，周鑫. 强化胰岛素治疗对脓毒症患者血清血管性假血友病因子、内皮素1和一氧化氮浓度及预后的影响[J]. 中国临床药理学与治疗学，2010，15（12）：1414-1417.

[10] 周荣斌，周高速，郭凯. 2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南简读[J]. 中国急救医学，2008，28（3）：226-229.

[11] Patrick P，Carla J，Kai Z. Biomarkers of endothelial dysfunction：Can they help us deciphering systemic inflammation and sepsis[J]. Biomarkers，2011，16（S1）：S11-S21.

[12] Vassiliou AG，Mastora Z，Jahaj E，et al. Does serum lactate combined with soluble endothelial selectins at ICU admission predict sepsis development？[J]. In Vivo，2015， 29（2）：305-308.

[13] Heo JM，Rutter J. Ubiquitin dependent mitochondrial protein degradation[J]. Int J Biochem Cell Biol，2011，43（10）：1422-1426.

[14] Victor VM，Esplugues JV，Hernandez-Mijaresl A，et al. Oxidative stress and mitochondrial dysfunction in sepsis：A potential therapy with mitochondria targeted antioxidants[J]. Infectious Disorders Drug Targets，2009，9（2）：376-389.

[15] 刘科，刘晓丽. 脓毒症与氧化应激损伤研究进展[J]. 现代诊断与治疗，2014，25（9）：1970-1973.

[16] Martin GS. Sepsis，severe sepsis and septic shock：Changes in incidence，pathogens and outcomes[J]. Expert Rev Anti Infect Ther，2012，10（6）：701-706.

[17] Warren L，Leea W，Conrad L. Endothelial activation，dysfunction and permeability during severe infections[J]. Curr Opin Hematol，2011，18（2）：191-196.

[18] 陳晓梅 .胰岛素强化治疗对脓毒症患者血清非特异性炎性因子表达水平及预后的影响[J]. 检验医学与临床，2014，11（4）：471-472，479.

[19] 胡自奎. 低剂量胰岛素强化治疗对脓毒症患儿血糖及炎症因子的调控作用[J]. 慢性病学杂志，2016，17（8）：941-943.

[20] 田惠玉，赵钗，谷藏言. 早期强化胰岛素治疗对重症脓毒症患者炎性因子及免疫功能的影响[J]. 中国现代医药杂志，2008，10（12）：59-61.

[21] 张纪兰. 胰岛素早期强化治疗对脓毒症患者血清内毒素、二胺氧化酶和D-乳酸指标的影响及疗效观察[J]. 中国微生态学杂志，2016，28（3）：294-301.

[22] 罗海燕，曹建设，蔡姿丽，等. 脓毒症并高血糖患儿胰岛素应用研究[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2015， 10（2）：111-114.

[23] 颜默磊，严静，蔡国龙，等. 强化胰岛素治疗老年脓毒症114例临床分析[J]. 中华老年多器官疾病杂志，2010， 9（1）：61-64.

[24] 石斌，郭鸿，张斌，等. 强化胰岛素治疗对脓毒症病人肠黏膜通透性的影响[J]. 肠外与肠内营养，2010，17（1）：11-12，16.

[25] 姚桂爱，潜丽俊. 胰岛素早期强化治疗对儿童脓毒症患者血管内皮功能的保护作用[J]. 中国现代医生，2018， 56（9）：17-20.

（收稿日期：2018-08-27）