房颤致大脑中动脉闭塞急性缺血性脑卒中动脉支架取栓治疗的临床研究

余丹枫　鲍翔　蒋烽烽　陈俊良　李征阳　虞凯杰

[摘要] 目的 探讨房颤栓子导致大脑中动脉闭塞引起急性缺血性脑卒中患者动脉支架取栓治疗的预后。 方法 回顾性分析我院2014年6月～2017年12月房颤栓子致急性大脑中动脉闭塞脑卒中行急诊取栓患者34例（房颤组），其他原因致急性大脑中动脉闭塞行急诊取栓患者48例（非房颤组）。对两组患者的年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、INR、NIHSS评分、发病到再灌注时间（TOR）、手术时间、取栓次数、有效再通率、术后再出血、术后去骨瓣减压、术后7 d NIHSS评分、术后90 d mRS评分进行分析，分析房颤致大脑中动脉闭塞急性缺血性脑卒中动脉支架取栓治疗的临床特点和预后。 结果 房颤组与非房颤组在年龄、性别、高血压病史、糖尿病史组成方面无明显差异，房颤组术前NIHSS评分及术前INR均显著高于非房颤组，房颤组平均手术时间及平均取栓次数均少于非房颤组;两组患者在TOR、有效再通率、术后再出血、去骨瓣减压方面均无显著性差异。非房颤组在术后7 dNIHSS改善总有效率和术后90 d mRS恢复良好率上优于房颤组，但是在细分亚组中均无显著优势。 结论 房颤性大脑中动脉闭塞急性缺血性卒中患者入院时病情相对较重，动脉支架取栓治疗该类患者效果良好，不明显增加术后并发症，近期临床功能恢复基本满意。

[关键词] 房颤;大脑中动脉闭塞;缺血性脑卒中;动脉支架取栓

[中图分类号] R651.12          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）02-0016-05

缺血性脑卒中因其发生率高、致残率和病死率高，已经成为我国人们健康的最重大威胁之一。其中心源性卒中占所有急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的20%～30%，房颤（atrial fibrillation，AF）是最常见的导致因素，约占25%[1]。而由于房颤栓子往往为陈旧性栓子，其栓子较大，脱落后易引起大脑大动脉闭塞，其中大脑中动脉是颈内动脉的自然延伸，是栓子堵塞的最高发部位，供血范围包括大脑半球外侧面大部和额顶叶深部结构，主干急性闭塞可以导致对侧肢体瘫痪、感觉障碍等，优势半球受累可出现失语，严重者发生脑水肿致意识障碍甚至死亡。尽管重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓是急性缺血性卒中有效治疗手段[2]，但对于大动脉闭塞引起的AIS，静脉 rt-PA 溶栓后血管开通率在 17%～38%，效应中等[3，4]。近年来不断有国际大型研究证实动脉支架取栓应用于颅内大血管急性闭塞的再通治疗优势，动脉支架取栓已成为大脑中动脉急性闭塞性AIS的主要治疗手段[5-8]。本文通过比较房颤栓子及其他原因致大脑中动脉闭塞急性缺血性脑卒中患者动脉支架取栓的临床资料，分析动脉支架取栓治疗房颤性栓子致大脑中动脉闭塞AIS的临床特点和预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2014年6月～2017年12月行动脉支架取栓治疗大脑中动脉闭塞患者82例，其中明确有房颤病史或新确诊房颤病史患者34例（既往明确房颤病史31例，新确诊房颤3例），动脉粥样硬化性等其他非房颤性患者48例。

1.2 纳入标准

（1）年龄18～80 岁;（2）临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续 30 min 以上且在治疗前未缓解;（3）发病时间<8 h;（4）CT 检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影（前循环未超过大脑中动脉供血区 1/3，后循环未超过脑干体积 1/3）;（5）急诊CTA明确大脑中动脉M1段闭塞缺失;（6）患者的法定代理人同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）CT 檢查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影（前循环未超过大脑中动脉供血区 1/3，后循环未超过脑干体积 1/3）;（2）有出血性脑血管病史、活动性出血或已知有出血倾向者;（3）既往最近 3个月内存在增加出血风险的已知疾病，如严重肝脏疾病、溃疡性胃肠疾病、肝脏衰竭等;（4）意识障碍或生命体征不平稳;（5）伴有颈内动脉闭塞或大脑中动脉M2段;（6）患者家属拒绝动脉支架取栓。

1.4 术前准备

记录患者基础血压、血糖、国际化标准比值（INR）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS评分）、发病时间等资料，询问有无高血压病史、糖尿病病史及药物使用情况，急诊头颅CT检查排除脑出血或其他疾病，同时大部分患者经CTA证实为大脑中动脉闭塞，排除凝血功能障碍等介入手术禁忌证后，签署知情同意书后紧急行全脑血管DSA造影及动脉支架取栓治疗。

1.5 方法

患者全麻，采用Seldinger技术行股动脉穿刺，置入6F动脉鞘，通常给予低剂量肝素化，迅速完成全脑血管造影，明确责任血管病变部位、评估侧支循环代偿情况。6F导引导管置入颈内动脉起始段，微导管在微导丝导引下通过血管闭塞部位，到达闭塞部位远端，经微导管超选择造影，明确闭塞远端血管的血流状况并判断血栓长度。将Solitaire支架输送到位并释放在血栓处，经导引导管造影观察血流是否恢复。若血流有所恢复，支架维持打开状态持续约5 min，随后将微导管和支架同时回撤取栓，同时用50 mL注射器在“Y”型阀处用力回抽，支架取出后继续回抽约20 mL血液。取栓后即刻复查造影，观察闭塞血管再通情况及改良脑梗死溶栓治疗（modified thrombolysis in cerebral in farction，mTICI）评分，若血管未再通，可联合动脉内给予替罗非班抗血小板聚集等;若血管未再通，重复上述步骤2～3次，必要时使用球囊扩张、支架置入等措施。达到并维持mTICI分级2b或3级，观察5～10 min复查造影提示血管再通即可终止手术，记录血管再通时间和手术时间;若始终不能开通血管，根据取栓次数、取栓时间、患者体征等，视情况结束手术。术后即刻行头颅CT检测，评估有无新发脑出血。

1.6 术后管理

（1）影像学评估：术后于第1天、第3天、第7天复查头颅CT评估脑梗死范围、脑出血情况;（2）抗血小板药物或抗凝药物使用：如复查头颅CT无明显脑出血，则予口服阿司匹林100 mg抗血小板治疗。对于房颤患者、轻度脑卒中（NIHSS<8 分）患者，第3天启用抗凝药;中度脑卒中（NIHSS8～15分）患者，第6天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药;重度脑卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药，在此之前使用阿司匹林或低分子肝素桥接治疗。（3）术后血压控制：术后前3 d通过镇静、降压药物等使患者血压维持在低于基础血压水平;（4）外科手术治疗：对于复查CT提示大面积脑梗死颅内压力高的患者行去骨瓣减压术。

1.7 疗效评估

（1）血管再通评估：根据术后即刻mTICI 分级判断，0 级为完全闭塞，无向前血流;1级为血流只能渗透到远端;2级为血流通过病变的血管段使远端血管床部分显影;3级为快速血流，远端血管床完全显影。规定TICI 0～2a 级为血管未再通，TICI 2b～3级血管再通（其中2b级为部分再通，3级为完全再通）;（2）患者症状评估：治疗前及治疗后7 d对患者进行美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，评价治疗前后患者神经功能缺损情况，用于判定临床疗效。基本治愈为NIHSS评分减分率≥91%;显效为NIHSS评分减分率>45%～90%;有效为NIHSS评分减分率为18%～45%;无效为NIHSS评分减分率<18%;恶化或死亡，NIHSS评分增加或者患者死亡。以基本治愈、显效和有效评估治疗有效率。同时通过术后90 d改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS评分）评估术后中期恢复状况，mRS评分0～2分为恢复良好，3～5分为恢复不良，6分为死亡。（3）术后严重并发症：本次主要统计术后大面积脑梗死需要急诊去骨瓣减压术病例及症状性脑出血病例。

1.8 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。计数资料频数分布用率表示，采用χ2检验。计量资料以（x±s）表示，采用两组独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入院时临床资料比较

房颤组与非房颤组在性别、年龄、高血压病史及糖尿病史组成比例均无显著性差异，房颤组入院时INR显著高于非房颤组（P<0.05），且入院时NIHSS评分显著高于非房颤组（P<0.05），说明房颤组病例在入院时的病情更严重（表1）。

2.2 两组手术资料及术后严重并发症比较

在手术时间和取栓次数方面，房颤组均优于非房颤组（P<0.05），说明房颤栓子可能更易于被支架取出。但是对于血流再通时间（TOR），虽然房颤组的再通时间小于非房颤组，但无显著性差异（P>0.05）。这可能与房颤组患者病情较重、检查及部分治疗时间相对延长相关。两组的再通率均较高，但两组间无显著性差异（P>0.05）。对于术后常见的脑梗死面积增大需急诊去骨瓣减压术病例及再出血病例的组成，两组患者的发生率比较无显著性差异（表2）。

2.3 两组术后临床症状随访比较

在术后7 d NIHSS评分减分率有效性方面，非房颤组在总有效率显著优于房颤组（P<0.05），但是具体在基本治愈、显效、有效、无效、恶化或死亡亚组，非房颤组虽然仍然优于房颤组，但无显著性差异（P>0.05）。而在术后90 d mRS评分方面，非房颤组在恢复良好方面显著优于房颤组（P<0.05），两组患者在恢复不良和死亡方面无显著差异（P>0.05）（表3）。

3 讨论

房颤是最常见的心律失常，在人群中的发病率为1%～2%[9]。血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而急性缺血性脑卒中是最为主要的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2～7倍，而瓣膜病房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍[10，11]，并且随着年龄增长，这种风险进一步增高。房颤相关脑卒中与非房颤相关的脑卒中相比：症状重、致残率高、致死率高、易复发;病死率2倍于非房颤相关的脑卒中;医疗费用1.5 倍于非房颤相关脑卒中[12]。本次研究也发现房颤患者发生急性大脑中动脉闭塞时症状较重，这是由于房颤栓子较大，引起大脑中动脉急性闭塞，大脑中动脉血管灌注区域未能及时生产代偿血管，因此往往症状较重。虽然房颤患者栓子更容易被支架取出，但是在血管再通时间和脑梗死溶栓治疗血流分级上并没有显著优势，在神经功能恢复上反而没有非房颤患者良好。

目前对于房颤患者急性缺血性脑卒中的预防主要在于抗凝药物的规范使用，目前华法林是我国房颤患者抗凝药物的首选，华法林与安慰剂相比可使脑卒中的相对危险度降低64%，缺血性脑卒中相对危险度降低67%，每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7%，全因死亡率显著降低26%[13]。但是由于华法林需要定期监测INR，只有少部分患者能够长时间的依从并保证INR维持在有效水平。我国房颤注册研究显示：脑卒中高危患者（CHADS2≥2分）口服抗凝药的比例仅为10%，远低于欧、美国家（50%～80%）。即使接受华法林抗凝治疗，抗凝达标（INR2.0～3.0）也低，大多维持INR<2.0[14]。

在本次研究中，既往诊断房颤患者中均未能做到长期规律服药并定期监测INR保持在有效水平。虽然房颤组患者在入院时平均INR高于非房颤组，但是INR水平远远低于预防脑卒中的达标水平。其中有3例患者虽然规律服药并定期监测INR，但是因为近期外伤出血在一周内停用华法林，导致脑卒中事件发生，可见抗凝治疗在房颤患者脑卒中的预防极其重要，虽然抗凝药物会导致增加出血风险等并发症，但只要严格遵照相关指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、严密监测，腦卒中风险高的房颤患者抗凝治疗的获益远超过其风险。

對于急性期缺血性脑卒中患者，通过快速恢复缺血脑组织的血流灌注，可使处于缺血半暗带、可逆状态的脑细胞得以挽救，从而缩小脑梗死体积，提高临床预后[16]。静脉溶栓虽是目前缺血性脑卒中的主要治疗手段，但由于其治疗时间窗短（发病时间<4.5 h），药物治疗剂量相对高，有增加出血的风险[15]，对于大脑大动脉闭塞的再通率低。对于房颤相关性缺血性脑卒中，易阻塞大血管，其中大脑中动脉最易累及，难以即刻建立良好的侧支循环，且栓子致密，静脉溶栓药物对其疗效差，静脉溶栓血管再通率低，大脑中动脉闭塞再通率不超过30%，导致患者预后差，因此我院已极少对此类患者进行静脉溶栓治疗。

动脉支架机械取栓是通过物理治疗的方式，直接将堵塞血管的栓子取出，迅速恢复闭塞血管，实现血流再灌，大大缩短了脑组织的缺血时间，提高患者的长期预后。Solitaire 动脉支架取栓系统的血管开通率可以达到90%以上，且治疗时间短、手术并发症低，目前是临床上应用最广泛的机械取栓装置[17，18]。2015年中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范中指出，对于前循环发病8 h内、后循环发病24 h内的患者，可在影像学的指导下进行取栓。而在2018年国际卒中大会上，DAWN研究和DEFUSE 3的研究结果进一步拓宽可机械取栓的时间窗，DAWN研究证实可以通过筛选临床功能缺失与梗死体积不匹配患者，6～24 h的取栓时间窗可以为患者带来实质性获益。DEFUSE 3研究证实通过筛选存在缺血但尚未完全梗死组织区域的患者，在发病6～16 h进行机械取栓能带来更好的功能结局[19，20]。越来越多的国内外临床研究证实了动脉支架取栓治疗大脑中动脉急性闭塞的有效性和安全性。本次研究中动脉支架取栓在房颤组和非房颤组均取得了比较良好的临床疗效，但是由于疾病的严重性，仍然有较高的术后严重并发症发生率和治疗无效病例。随着越来越多的临床证据支持，越来越宽泛的临床适应证势必会带给急性大脑中动脉闭塞患者更多的治疗机会。

综上所述，房颤性大脑中动脉闭塞缺血性脑卒中患者的临床症状较重，虽然在中短期的临床症状恢复不如其他原因所致大脑中动脉闭塞急性缺血性脑卒中患者，但是动脉支架取栓术治疗该类患者能取得较好的临床疗效，术中房颤栓子易于取出，术中血管再通率和术后症状改善率满意。本次研究病例数较少，随访时间较短，研究结果有待进一步补充。

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（收稿日期：2018-07-04）