托伐普坦和沙库巴曲缬沙坦钠片对慢性心力衰竭患者心功能及血清钠水平的影响研究

王 毅，杨 征

陕西省人民医院心内二科(西安 710068)

随着我国人口老龄化程度的加剧，慢性心力衰竭(CHF)的发病率逐年升高，CHF属于一种严重的心血管疾病，预后往往较差，具有较高的病死率。多项研究表明，CHF是由于心脏泵血功能不足引发的心功能不全所导致，心脏所处的高容量负荷状态是引起CHF发生的主要因素之一，其除了能够引起心脏负担加重以外，还可导致机体血钠水平发生紊乱[1-2]。沙库巴曲缬沙坦钠片是由沙库巴曲和缬沙坦组成，能够起到扩张血管、促进尿钠排泄等作用，研究发现，沙巴去缬沙坦钠片能够有效的减少CHF患者的病死率，改善临床症状，并提高CHF患者的生活质量[3]。托伐普坦(TOL)属于一种能够对机体中V2受体和血管加压素之间的结合起到抑制作用的V2受体拮抗剂，其对肾脏的重吸收起到一定的限制作用，从而有助于CHF患者电解质紊乱的纠正[4]。但是关于TOL和沙库巴曲缬沙坦钠片联合应用的研究较少，因此，本研究以我院50例CHF患者为研究对象，研究了TOL和沙库巴曲缬沙坦钠片对慢性心力衰竭患者的心功能及血清钠水平的影响。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年9月至2018年12月在我院进行治疗的CHF患者50例，按照随机数字法分为联合组和对照组，各25例。其中对照组男14例，女11例，年龄49～74岁，平均年龄(67.34±6.86)岁，病程2～14年，平均病程(7.62±3.31)年，平均体重(63.25±12.57)kg，合并冠心病患者10例，高血压患者5例，扩张性心脏病6例，风湿性心脏病4例，根据心功能的分级标准，患者心功能NYHA等级为Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级，例数分别为9例、11例和5例。联合组男13例，女12例，年龄51～78岁，平均年龄(66.51±7.03)岁，病程3～17年，平均病程(8.06±3.17)年，平均体重(62.78±13.64)kg，合并冠心病患者11例，高血压患者6例，扩张性心脏病5例，风湿性心脏病3例，根据心功能的分级标准，患者心功能等级为Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级，例数分别为8例、10例和7例。两组患者在年龄、性别、病程、体重、基础病和心功能等一般资料中比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：所有患者均符合慢性心力衰竭的诊断标准，左室射血分数(LVEF)≤40%，NYHA Ⅱ～Ⅳ级；知情同意。排除标准：肝肾功能异常者；体内存在辅助性的循环设备；近期发生血栓；合并恶性肿瘤者；严重心律失常者；死亡概率较高者；中途退出者；药物过敏者。本研究经医学伦理委员会审核通过后进行。

2 治疗方法 两组患者均在治疗基础疾病的基础上进行常规治疗及护理，包括利尿、吸氧、限制盐分的摄入、电解质纠正等治疗。以常规治疗为基础，对照组给予沙库巴曲缬沙坦钠片(国药准字J20171054， 100 mg/片)口服，每次100 mg，每日2次，2～4周增加至每次200 mg，每日2次。联合组在对照组的基础上进行TOL片(国药准字H20110115,15 mg/片)口服，每次15 mg，每日1次。两组均治疗7 d。

3 疗效观察 对两组患者治疗后的疗效进行评价，评价标准如下：①显效：治疗后，患者CHF症状消失，NYHA等级改善程度≥2级或者心功能正常。②有效：治疗后，患者的CHF症状和体征得到改善，NYHA等级改善程度为1级。③无效：治疗后，患者的临床症状或体征未得到有效改善，CHF甚至加重。比较两组患者的治疗有效率，24 h尿量增加量，体重降低量以及住院时间。

4 观察指标 ①心功能由同1名经验丰富的医师，使用德国西门子EPIQ7型心脏多普勒彩色超声仪对两组患者治疗前后的心功能变化进行检测，检测指标包括LVEF、左室舒张末期内径(LVEDD)，并对两组患者心输出量(CO)和NYHAⅡ级的发生率进行比较。②血清钠和神经内分泌因子测定治疗前后两组患者的血清钠水平、血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、血管紧张素(PRA)以及抗利尿激素(ADH)的水平变化。

结果

1 两组患者的疗效分析 联合组的治疗有效率和体重降低量显著高于对照组(P<0.05)，治疗后，联合组的24 h尿量增加量和住院时间显著低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者的疗效分析

注：与联合组相比，*P<0.05

2 两组患者治疗前后的心功能比较 治疗前，联合组的LVEF、LVEDD、CO和NYHAⅡ级比例与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，联合组和对照组的LVEF、CO和NYHAⅡ级比例均显著增高(P<0.05)，联合组和对照组LVEDD与治疗前相比，差异无统计学意义(P>0.05)。与联合组相比，对照组LVEF和NYHAⅡ级比例显著较低(P<0.05)，对照组LVEDD和CO与联合组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的心功能比较

注：与联合组相比，*P<0.05；同组之间，与治疗前相比，#P<0.05

3 两组患者治疗前后的血清钠和神经内分泌因子水平比较 治疗前，联合组血清钠、NT-proBNP、PRA和ADH水平与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，联合组和对照组的血清钠水平显著增高(P<0.05)，NT-proBNP和ADH水平显著降低(P<0.05)，联合组和对照组PRA水平与治疗前相比，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，联合组血清钠水平显著高于对照组(P<0.05)，联合组NT-proBNP和ADH水平显著低于对照组(P<0.05)，两组之间的PRA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后的血清钠和神经内分泌因子水平比较

注：与联合组相比，*P<0.05；同组之间，与治疗前相比，#P<0.05

讨论

我国CHF在65岁以上老年人中的发病率约为1.3%，是多种心血管疾病的终末期阶段，主要临床症状为呼吸困难、下肢水肿、乏力等，病程较长，常累及多脏器受损，CHF预后一般较差，具有较高的致死率[5]。CHF的发生率随着年龄的增长而增加，患者往往合并心脏病、冠心病等多种疾病，其中冠心病比例较大，约为63.7%[6]。CHF患者在治疗过程中常伴有低血钠症的发生，钠离子水平的降低能够导致CHF患者心肌细胞的收缩与舒张功能及渗透压降低，从而导致患者发生水肿，促进CHF的加重[7]。心室重构是CHF发生的基础，在CHF患者发生心肌损伤后，往往伴有NT-proBNP、PRA和ADH等多种神经内分泌因子的激活，神经分泌因子的长期激活能够促进患者心室重构的发生，并加重病情的恶化[8]。随着医疗技术的进步，在针对CHF的治疗中，目前逐渐变为以改善心室重构、减少死亡率等为主的治疗方案，其中限盐、利尿是治疗CHF的基础。

沙库巴曲缬沙坦钠片属于PRA受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，是一种复方制剂，能够通过增加利钠肽水平以及对PRAⅡ的阻断作用，起到促进血管扩张、减少醛固酮水平以及增强尿钠排泄的作用，为治疗CHF的推荐用药。研究发现，与依那普利相比，使用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗CHF，能够有效的改善患者的生活质量，降低病死率[9]。本研究发现，使用沙库巴曲缬沙坦钠片进行治疗，治疗有效率为72%，且能够增加患者的24 h尿量，减轻体重，改善患者的心功能，提高血清钠水平，并抑制神经内分泌因子的水平，疗效较佳。

利尿剂是治疗CHF的常规药物，然而，目前临床研究发现，在CHF患者中，往往出现利尿剂抵抗的现象，从而导致疗效降低[10]。TOL属于一种新型利尿剂，TOL进入机体后，能够通过与V2受体之间的拮抗作用，减少ADH的水平，从而有助于机体血钠水平的升高，使尿液中的水分含量减少，且对肾脏的不良反应较少。段班燕等研究了TOL对重度CHF患者的疗效，结果发现，使用TOL能够在较短时间内，明显增加患者的24 h尿量，减轻体重，减少液体潴留，并提高血清钠的水平，改善患者的心功能，治疗有效率达到83.30%，明显高于常规治疗组。本研究表明，与单独使用沙库巴曲缬沙坦钠片相比，使用TOL联合沙库巴曲缬沙坦钠片治疗CHF，能够明显提高治疗有效率(96.00%)，减少住院时间，并对患者的心功能、血清钠以及神经内分泌因子水平起到较好的改善作用。然而，关于TOL联合沙库巴曲缬沙坦钠片治疗CHF的长期效果还需进行进一步研究。

综上所述，TOL联合沙库巴曲缬沙坦钠片治疗CHF，能够有效的提高疗效，改善患者的心功能，同时有助于提高血清钠水平，抑制NT-proBNP、PRA和ADH等神经内分泌因子的水平，关于二者治疗的长期疗效还需进一步观察。