263例胃肠间质瘤临床诊治及复发因素分析

王振奋，姚宏亮，刘奎杰，叶木林，黄 平

胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道一种罕见的肿瘤，起源于胃肠道间叶组织，其发病率低，占胃肠道肿瘤的0.1%～3.0%[1-2]。GIST患者主要为中老年，青少年及儿童较少，其临床表现随肿瘤的位置和肿瘤大小及侵袭性而异[3]。GIST可发生转移，恶性程度高，对传统的放疗和化疗均不敏感。尽管酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的问世使得GIST治疗取得突破性进展，但是截止到目前，手术切除仍是无转移的局限和潜在可切除GIST的首选和最佳治疗方法[4]，然而预后效果不一，部分患者会复发。本研究对263例GIST患者临床资料进行回顾性分析，探讨其临床诊治情况及术后复发危险因素，以期为改善患者预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 对2006年1月～2017年4月海南省人民医院收治的263例经手术治疗及病理检查确定为GIST患者临床资料进行回顾性分析，其中男134例，女129例；年龄：＜40岁19例（7.22%），40～49 岁 56 例（21.29%），50～59 岁 75 例（28.52%），60～69岁 72例（27.38%），≥70岁 41例（15.59%）；年龄 17～83（56.4±12.6）岁；民族：汉族 256 例，黎族7例。收集所有患者临床症状、肿瘤部位、肿瘤大小、组织类型、免疫组化表型、核分裂像、手术方式、复发危险度分级等资料。

1.2 检查及确诊方法 263例中，138例行电子计算机断层扫描（CT）检查（平扫和/或增强），检出腹部肿物者126例，检出率为91.30%；192例行内镜检查（包括胃镜或结肠镜），内镜直视下见到肿物者172例，检出率为89.58%；112例行超声检查，发现肿物者60例，检出率为53.57%；行超声内镜检查（EUS）及磁共振成像（MRI）检查者分别为47例及10例。所有患者最终以病理检查确诊为GIST。

1.3 治疗方法 263例均行手术治疗，其中经开腹手术切除182例（151例达到R0切除，31例为R1/R2切除），经腹腔镜下切除61例（4例术中改为开腹手术切除，58例达到R0切除，3例为R1/R2切除），经内镜下切除治疗20例（均达到R0切除）。

1.4 术后随访 患者出院后均进行随访，采用电话、门诊以及信函等方式，每2～3个月随访1次，每6个月患者回医院进行影像学检查，观察有无GIST复发，随访截访日期为2017年12月。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件分析，计数资料以频数和百分率表示，采用χ2检验；多因素分析采用多元logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GIST患者诊治结果 患者就诊原因：体检发现98例（37.26%），腹部不适（包括腹痛、腹胀等）83例（31.56%），消化道出血 40例（15.21%），腹部肿物29例（15.21%），消化道梗阻 7例（2.66%），大便习惯改变5例（1.90%），消化道穿孔1例（0.38%）。GIST部位：食管 3例（1.14%），胃 161例（61.22%），十二指肠 11 例（4.18%），空肠和回肠（小肠）54 例（20.53%），结肠 3例（1.14%），直肠 5例（1.90%），肠系膜 18例（6.84%），后腹膜 8例（3.04%）。

2.2 GIST患者复发影响因素分析 263例中，成功随访到186例，失访77例，随访率70.72%。在186例随访病例中，复发37例 （19.89%），未复发149（80.11%）。对患者复发结果进行单因素分析，显示GIST复发与手术是否达到R0切除、肿瘤直径、核分裂像以及改良NIH危险度分级相关（P＜0.05，表1）。

对患者临床特征进行logistic回归分析，将患者术后是否发生GIST复发作为因变量，单因素分析中具有统计学意义因素作为自变量，结果显示，手术未达到R0切除、肿瘤直径大、核分裂像多以及改良NIH危险度分级危险度高是术后GIST复发独立危险因素（表2）。

表1 GIST患者术后GIST复发单因素分析

表2 GIST患者术后GIST复发多因素分析

3 讨论

GIST为消化道间叶肿瘤最常见类型，其临床表现一般无特异性，肿瘤较小时通常无任何症状，常于体检或手术时发现。随着疾病发展，不同部位的肿瘤会因不同的生长方式和速度而表现出不同的临床症状，但2/3患者会出现胃肠道相关症状，常见症状为消化道出血[5-7]。本研究结果显示，GIST临床就诊原因主要为体检发现、腹部不适、出血及占位等，少数发生消化道梗阻和大便习惯改变等，可见患者主要表现为胃肠道症状，与文献报道相符。GIST可发生于食道、胃、小肠、结直肠及后腹膜等部位，其中胃最为常见，其次为小肠，肠系膜、十二指肠、后腹膜、结直肠及食管较少[8]。本组病例中，发生于胃、小肠、肠系膜、十二指肠、结直肠、后腹膜和食管的比例分别为 61.22%、20.53%、6.84%、4.18%、3.04%、3.04%和1.14%，与文献所述一致。

GIST具有转移性，部分患者首次就诊时已发生转移，主要转移部位为肝和腹腔，术后复发率高[9]。本次成功随访到186例，失访77例。在186例随访病例中，复发患者占19.89%，复发率较高。对复发与未复发患者进行影响因素分析，单因素结果显示，GIST术后复发与手术是否达到R0切除、肿瘤直径、核分裂像以及改良NIH危险度分级相关（P＜0.05）。进一步进行多因素分析，显示手术未达到R0切除、肿瘤直径大、核分裂像多以及改良NIH危险度分级高是患者术后复发独立危险因素。

肿瘤完整切除是治疗GIST的关键，R0切除是治疗GIST的金标准，手术以达到R0切除为最终目标[10]。若肿瘤残留，则术后复发可能性极高。研究显示，仅有40%～60%的患者有R0切除机会，中高度复发风险的患者获得R0切除术后，5年生存率也仅为50%，并且有近一半的病例在两年内复发[11]。

GIST瘤体一般质地较脆，容易破裂出血，尤其是直径较大肿瘤，多存在瘤体内部出血或坏死，且容易侵犯周围组织器官，因此，GIST肿瘤直径大者开腹后多会见到腹腔内积血，手术探查时出血可能性极大，影响预后。核分裂像在判定GIST复发危险度分级及预后上具有一定的意义，总体来说核分裂像越高，肿瘤恶性度越高，预后越差[12]，肿瘤复发风险越大。张鹏等[13]亦发现，核分裂像是影响巨大核分裂像预后的重要因素。2008年的改良NIH标准是我国目前推荐的用于评估GIST复发风险的标准，其危险度分级越高，表示患者肿瘤复发风险越高[14]。

对于难以达到R0切除、肿瘤直径大易破裂出血、手术风险大并发症发生率高者，术前新辅助治疗为一项可行选择，如术前靶向治疗，其意义在于减小肿瘤体积，降低临床分期；降低手术风险，同时增加根治性切除机会；减少医源性播散风险[15-16]。此外，术中需注意减少对GIST肿瘤的压迫，对于发生肿瘤破裂患者，应考虑延长辅助治疗时间。而针对评估为中危或高危复发风险的患者，建议进行术后辅助治疗。

综上所述，GIST临床症状无特异性，主要发病部位为胃和小肠，其术后复发与手术是否达到R0切除、肿瘤直径大、核分裂像多以及改良NIH危险度分级危险度高密切相关。