“阳加于阴谓之汗”之机理解析

姚建平 黄美英

“阳加于阴谓之汗”一文源自《素问·阴阳别论》[1]。该文常被用于阐释机体汗出的机理，并得到中医界广大医家的认可，但历代医家对该文的理解并不相同。

1 历代医家对“阳加于阴”的认识

1.1 基于脉象脉位的认识一种观点认为“阳加于阴”是属阳的脉象出现在属阴的脉位。如明代张景岳在《类经·脉色类》曰：“阳言脉体，阴言脉位，汗液属阴，而阳加于阴，阴气泄矣，故阴脉多阳者多汗”[2]。张氏从脉象和脉位对文中“阴阳”进行阐释，“阳”指脉体或脉象，“阴”指脉位，“阳加于阴”即属阴的脉位出现了属阳的脉象；清代张志聪在《黄帝内经素问集注·阴阳别论篇第七》云：“若动数之阳脉，加于尺部，是谓之汗”[3]。则进一步用“脉象”和“脉位”的概念来阐释“阴阳”，“阳加于阴”即属阳的“动数”等脉象出现在属阴的“尺部”脉位。另一种观点认为“阳加于阴”是属阳脉象多于或盛于属阴脉象。即将“阳”和“阴”均视为脉象，不论寸关尺之脉位的分别，凡出现属阳脉象多于属阴脉象的均可谓“阳加于阴”。如“阳脉之象倍盛于阴脉之象，当有汗出”[4]。此两种观点均是从脉学即脉象变化和脉位的关系来阐释“阳加于阴”，即“汗”出时脉象的变化或异常状态。这一认识不足以说明汗出之机理，其更侧重于对机体汗出时脉象的描述。

1.2 基于阳气阴津的认识关于此论，医家认识较为统一，如唐代王冰在《重广补注黄帝内经素问》曰：“阳在下，阴在上，阳气上搏，阴能固之，则蒸而为汗”[5]；明代张景岳在《类经》云：“阳盛阴虚，故为多汗”[2]；清代吴鞠通在《温病条辨·汗论》云：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也”“盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料”[6]；清代叶天士在《临证指南医案》云：“阳加于阴谓之汗，由是推之，是阳热加于阴，津散于外而为汗也”[7]；清代高士宗在《黄帝内经素问直解》曰：“阳加于阴谓之汗，言阳气有余，内加于阴，阴得阳而外出，故谓之汗”[8]。即阳气属热的本质蒸化阴津而汗出。

1.3 基于卫气营阴的认识此类认识主要是从卫气或阳气的功能及卫气和营阴关系进行说明。如《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”[9]。东汉张仲景在《伤寒杂病论》认为桂枝汤证之汗出乃“卫气不共营气谐和故尔”[10]。 卫气能“司开阖”，卫气能够守护或固摄营阴，今汗出乃“营卫不和”，由于外邪的影响，卫气失职而不能固护营阴即是对“阳加于阴”病理性汗出机理的阐释。对于桂枝汤来讲，则是通过桂枝汤调和营卫引发药汗，使外邪祛而病汗愈。

综合历代医家对“阳加于阴谓之汗”的认识，有关脉象脉位的观点，仅是对汗出时脉象的描述，不作为汗出之机理。而对阳气阴津和卫气营阴的认识理论，则可分别作为汗出的两种情况。即“阳加于阴”的实质均是说明“阳”和“阴”所处的状态及“阳”对“阴”所施加的影响。

2 生理性汗出之解析

所谓生理性汗出，是指机体在内外因素影响下，如温热环境、紧张或运动状态时出现汗出，是人体的一种正常的调节机能和生理现象。汗源于机体脏腑所化之阴津，如《灵枢·决气》云：“汗出溱溱，是谓津”[11]，津液的化生与脾、肺、肾关系最为密切。正常的汗出需要具备三个条件：一是汗源充足，机体阴津或津液要充沛，即汗而有源；二是汗出的道路通畅，即腠理的开合功能正常；三是阳气要施加影响于阴津，即“阳加于阴”。清末民初张锡纯在《医学衷中参西录》云：“人身之有汗，如天地之有雨。天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗。”[12]。 “阴阳和”，“和”有“相交”之意，即阴阳的交互作用，更多是指阳气对于阴津的作用。这可以理解为对“阳加于阴”生理性汗出机理的阐释。

如机体处在温热环境之中，人与天地之气相应，环境的温热助长了机体的阳气，使得阳气相对亢盛。机体在阴平阳秘的状态下是不汗出的。温热环境下，阳气亢盛，阴阳的平衡状态被打破，阳热之气影响阴津，加之“炅则腠理开”[9]，故“汗大泄”。又如剧烈运动、过食辛辣或精神紧张等，在这种情况下，机体内的阳气被进一步激发或增强，相对亢盛的阳热之气打破了机体内阴阳平衡，逼迫津液外泄而为汗。

无论何种原因的生理性汗出，均可用“阳加于阴”来阐释其机理。之所以称其为生理性汗出，是因为汗出的程度尚未对机体造成明显病理性的影响，或者虽然有汗出，但机体又很快能够重新恢复阴阳的平衡状态。如果过汗，则会导机体阴阳失衡的状态进一步加剧而引发病症。

3 病理性汗出之解析

各种致病因素或多种疾病在发生发展过程中均可伴有汗出。临床有以外感、内伤辨治者[13]，有从三焦辨治者[14]，也有从气机的升降浮沉来辨治汗证者[15]。不同的辨证方法总结归纳汗出的机理不同。八纲辨证是各种辨证的总纲，其辨证执简驭繁，便于医者对疾病本质的把握。阴、阳为八纲之总纲，里、寒、虚为阴，表、热、实为阳。对于汗症，笔者试从虚实两端来解析“阳加于阴”之病理性汗出机理。

3.1 虚证之汗出机理“精气夺则虚”。虚证之汗，不外阳(气)虚和阴虚。阳虚则自汗，阴虚则盗汗。阳(气)虚之汗，是谓自汗。阳虚不能固摄，阴液外泄而成汗出。阴液或营阴之所以能安守体内而不外溢，是由于阳气的固摄或守护。如《素问·生气通天论》曰:“阳者，卫外而为固者也”[9]，《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”[11]。一旦阳气或卫阳之气有所不足，则卫阳之气“充皮肤，肥腠理而司开合”的功能失职而腠理开泄；阳气固摄作用失职而阴津外溢。此外，还有阳气虚极欲脱出现的大汗淋漓而亡阳亡阴的情况，亦属阳气失于固摄所致。此种“阳加于阴”汗出之机理，乃卫阳之气司腠理之开合失调而使腠理开泄，以及阳气不能固摄阴津而使津液外溢所共同导致。阴虚之汗，是谓盗汗。《素问·藏气法时论》云:“肾病……寝汗出憎风。”[9]所谓“寝汗”即盗汗，其意为睡时卫气入于阴，因肾阴不足，则阴不能为阳之守，无气以固表，则腠理开而盗汗出。《灵枢·大惑论》说:“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴。故阳气尽则卧，阴气尽则寤”[11]。 阳入于阴则寐。《素问·阴阳应象大论》曰:“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”[9]。阴阳平衡时，机体在白天或清醒状态下，卫阳之气环行周身，既要固护肌表，又要维持全身脏腑器官的功能活动，阳气以动为主；在晚上或睡眠时，机体大部分阳气进入阴分，阳气以静为主。如果机体处于阴不足或阴虚的状态，阳气入于阴分之时，由于阳气相对亢盛，阴阳的平衡被打破，相对亢盛之阳气必然施加影响于阴分。如何影响呢？阴液不能充分的敛制阳气，且机体在休眠状态下，过多的阳气无处安身，且无所用，故其向外而走，带动阴液向外出于腠理，则为盗汗。《温病条辨·汗论》曰:“阳气有余，阴精不足，多能自出”[6]。综上所述，无论阳(气)虚或阴虚之病理性汗出，其汗出之机，或为阳气虚不能固摄，或为阳热有余扰动阴津。无不由阳气影响阴津所致，是谓“阳加于阴”。

3.2 实证之汗出机理邪气盛则实。实证之汗，在外为六淫之邪侵袭，在内则为火热所致。外感邪气所致汗出，以风热之邪为多，风善行而数变，其性开泄鼓荡；热则腠理开。风热之邪侵袭，开泄腠理，扰动津液而致汗出。但外感邪气更多是侵入机体化热，在内形成火热蒸腾之势，逼迫津液外泄。所以，实证之汗出以火热内扰为主。各种致病因素，如外感六淫，皆可侵犯机体而化热；内伤七情，五志过极皆可化火，气有余便是火。火热炽盛，如阳明腑实证、阳明经热证、三焦热盛证等。火热之邪为患，以其向上、向外的趋势为突出特点，一则火热蒸腾，逼迫津液外越；一则影响腠理开合调节失司，腠理大开，津液外泄而汗出。如《素问·举痛论》云：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄也”[9]，《医方集解》云:“随其阳气所在之处而生津，亦随其火扰所在之处泄而为汗”[16]，《伤寒明理论》曰:“邪热内盛，蒸发腠理，遍身汗出者，谓之热越”[17]，《灵枢·贼风》亦云:“其有热则汗出”[11]。此处“阳加于阴”之“阳”应是指亢盛的阳热之邪更为具体和恰当。治疗当以清解里热为主。

阴阳是疾病辨证的总纲，在疾病的辨证中起到统领的作用。“阴平阳秘”是机体一切生理机能的总概括。无论是生理性或病理性汗出，从阴阳的角度来理解，有执简驭繁之作用，便于把握疾病的内在本质。从阴阳的角度来认识汗出的病因机理，“阳加于阴”是其因，“汗”是果。无论是生理性或病理性汗出，也无论是外因内因或虚证实证，其病因机理均是由于阳气或阳热之气影响体内阴津所致。