发射型计算机断层显像全身骨扫描联合靶/非靶比值在骨转移瘤中的诊断价值▲

杨 志 柴 华 李 宁 杨鸿宇 廖光星 陆静佳 李党生 肖国有

(广西医科大学附属肿瘤医院核医学科，南宁市 530021,电子邮箱：309016731@qq.com)

发射型计算机断层显像(emission computed tomography,ECT)全身骨扫描(whole body bone scintigraphy,WBS)是诊断骨转移瘤最常用的影像学方法。WBS可比X线、CT检查早3～6个月发现骨转移病灶[1]，但其显像剂99mTc-亚甲基二膦酸盐 (methylenediphosphonate,MDP)并不是肿瘤特异性显像剂，创伤、手术、炎症、骨质疏松及感染等均可导致99mTc-MDP局部浓聚，产生假阳性，特异度较差，对单发病灶的良恶性鉴别诊断尤其困难。同时病灶的浓聚程度与注射药物的浓度及采集时间密切相关，并且软组织本底摄取的增加也会影响判断，因此仅凭肉眼判断99mTc-MDP浓聚程度有一定的视觉差异，而靶/非靶比值(T/NT)为骨显像半定量分析方法，可将病灶骨勾画为感兴趣区(region of interest，ROI)，并将其对侧相应部位或其他稳定摄取99mTc-MDP的部位进行放射性计数比[2]，因此病灶的T/NT可较好地弥补WBS的缺陷。本文探讨全身骨ECT显像联合病灶的T/NT在诊断骨转移瘤中的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年12月至2017年6月在我院经手术或穿刺活检病理证实为单一恶性肿瘤的151例患者(170处病灶)的临床资料。纳入标准：所有患者均行99mTc-MDP全身骨ECT显像，有1处或1处以上放射性浓聚灶，且有较完整的临床就诊记录。排除标准：(1)骨ECT显像正常或摄取减低者；(2)肿瘤伴多发脏器或软组织转移影响骨显像图像观察者；(3)患有糖尿病、甲状旁腺功能亢进、肾病及其他代谢性骨病。其中肺癌42例，乳腺癌37例，前列腺癌45例，骨肉瘤5例，其他部位肿瘤22例。共分析170处骨骼放射性浓聚病灶(如肋骨或椎体有多处转移灶，则取多发病灶平均值计为1处计算T/NT)。根据病理活检或CT、MRI多种放射学方法及随访复查CT、MRI及血清肿瘤标志物等作为确诊恶性肿瘤骨转移的金标准[3]，并由2名具有副高及以上职称的医师进行综合判断，当二者判断有分歧时，则由全科室6名医师讨论后得出最终结论。

1.2 成像及处理方法 常规采集全身骨ECT图像，显像仪器为Discovery VH型单光子发射型计算机断层显像仪(美国GE公司)，探头配置低能通用型准直器。99mTc-MDP的制备：MDP药盒购自江苏原子医学研究所江原制药厂(国药准字:H10973005)，钼-锝发生器(99mMo-99mTc)购自北京原子高科有限公司(国药准字:H10960232)，99mTc-MDP放化纯度不低于95%。患者无须特殊准备，手背静脉或肘静脉注射99mTc-MDP 20m Ci 3～6 h后进行显像，其间多饮水，排空小便。单光子发射型计算机断层显像仪扫描条件：采集矩阵：256×1 024，能峰：140 keV，窗宽：20%，放大倍数：1.0，床速：15 cm/min。应用GE公司后处理软件系统勾画病灶ROI及大腿软组织1 cm2左右区域，均测量2次，软件自动计算两处平均放射性计数的比值，即T/NT。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数表示，比较采用秩和检验，计数资料以例数和百分比表示，采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线比较各方法对骨转移瘤的诊断价值。ROC曲线下面积越大，诊断价值越高，曲线下面积在0.5～0.7之间时诊断价值较低,在>0.7～0.9之间时诊断价值中等,在0.9以上时诊断价值较高。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各种病变及不同部位骨转移瘤的T/NT比较 151例患者中发生骨转移73例(48.3%)；170处病灶中，有炎性病变或骨质增生病灶(良性病变)82处，T/NT为(6.71±2.67)；骨转移病灶73处，T/NT为(12.36±7.99)。炎性病变或骨质增生病灶的T/NT低于骨转移灶(t=-6.031，P<0.001)。术后3个月以上采集患者骨显像图像，排除手术损伤早期修复过程或感染引起的放射性核素的摄取，发现术后改变病灶10处，T/NT为(10.19±3.51)；原发骨肉瘤5处，T/NT为(30.74±8.37)。术后改变病灶的T/NT高于炎性病变或骨质增生的T/NT(t=3.757，P<0.001)；而术后改变病灶的T/NT与骨转移病灶比较，差异无统计学意义(t=0.841，P=0.403)；原发骨肉瘤的T/NT均高于炎性病变或骨质增生病灶、骨转移病灶、术后改变病灶的T/NT(t=24.025、18.382、20.543，均P<0.001)。

73处骨转移病灶中，位于肋骨27处(37.0%)，T/NT为7.75(6.04，10.23)；盆骨18处(24.6%)，T /NT为12.20(8.90，2.20)；脊柱14处(19.2%)，T/NT为14.35(11.45，17.84)；其他(颅骨、胸骨、肩胛骨、四肢)14处(19.2%)。肋骨、盆骨及脊柱转移灶的T/NT比较，差异有统计学意义(Z=17.972，P<0.001)。其中肋骨转移灶的T/NT低于盆骨及脊柱(Z=-3.182，P=0.002；Z=-3.822，P<0.001)，而盆骨与脊柱的转移灶T/NT比较，差异无统计学意义(Z=-0.684，P=0.512)。

2.2 WBS、T/NT及其联合诊断骨转移瘤的ROC曲线分析 WBS、T/NT及其联合绘制诊断骨转移瘤的ROC曲线下面积、敏感度、特异度见表1，ROC曲线见图1。

表1 3种方法诊断骨转移瘤的ROC曲线分析结果

图1 3种方法诊断骨转移的ROC曲线

3 讨 论

骨转移瘤好发于肺癌、乳腺癌及前列腺癌等肿瘤患者，其中肺癌发生骨转移的概率为30%～36%[4]，乳腺癌发生骨转移的概率为30%～85%[5]。肿瘤患者发生骨转移后的中位生存时间为25.2个月到6年[5]。因此，利用WBS诊断肿瘤的早期骨转移对治疗决策的选择有重要意义。本研究中的患者以肺癌、乳腺癌及前列腺癌为主，骨转移总体发生率48.3%；170处不同部位放射性浓聚灶经临床、其他影像学及病理证实可分成炎性病变或骨质增生(82处)、骨转移病灶(73处)、术后改变病灶(10处)及原发骨肉瘤(5处)。原发骨肉瘤根据X片、CT或MRI检查可确诊，骨骼的术后改变亦有明确病史，只有单发的骨转移病灶与以炎性病变或骨质增生为主的骨良性病变难以鉴别。本研究结果显示，炎性病变或骨质增生的T/NT低于骨转移灶及术后改变病灶(均P<0.05)，其原因可能是恶性肿瘤骨转移尤其是以成骨性为主的转移灶，其血流及代谢十分旺盛，骨T/NT较高，而良性病变尤其是炎性病变，仅少部分炎细胞浸润和成骨细胞增殖，其摄取的99mTc-MDP以轻度增高为主。本研究结果还显示，术后改变病灶与骨转移病灶的T/NT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能是由于手术后的骨骼在修复过程中的血流及代谢旺盛，仅利用T/NT不能区别骨转移灶与术后改变。原发性骨肿瘤以骨肉瘤和尤文肉瘤为主，本研究中5处骨肉瘤的T/NT均高于其他病变(均P>0.05)，考虑原因为骨肉瘤有大量的血管增生和扩张，血供十分丰富，骨代谢也十分旺盛，所以其摄取显像剂较多，T/NT较高。骨是转移性肿瘤的好发部位之一，约有80%死于恶性肿瘤的患者发生骨转移，其中约有50%为脊柱转移[6]，肺癌、乳腺癌的骨转移多发于脊柱、肋骨、骨盆[7]。本研究中，肋骨转移灶的T/NT低于盆骨及脊椎骨(均P<0.05)，而盆骨与脊椎的转移灶T/NT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，原因可能仍与血供密切相关：脊椎动脉血供较为丰富，所以脊椎骨转移病变摄取显像剂较多，T/NT较高，而肋骨血供较差，其T/NT较低，但仍有可能为转移瘤，这提示肋骨病变时即使轻度摄取显像剂，但根据病灶位置、形态等依然要考虑骨转移瘤。

99mTc-MDP进入骨骼后，与骨骼的羟基磷灰石晶体发生化学吸附和离子交换，可反映骨组织的代谢情况，血流越丰富、代谢越旺盛，摄取的99mTc-MDP越多，因此通过骨骼血流变化及成骨细胞的活跃程度来判断骨转移浓聚灶，其敏感性和特异性都较高。张永平等[8]研究的80例骨转移患者中，骨显像检查阳性70例，阳性率为87.5%。本研究中ROC曲线分析结果显示，WBS诊断骨转移的曲线下面积为0.864，其敏感性为84.9%，与Hurley等[9]报告的结果相近，稍低于Rao等[4]报告的结果。还有研究显示，18F-NaF正电子发射型计算机断层显像 (positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)对骨转移的敏感性达94.5%，明显高于WBS[10]。虽然PET/CT检查时应用的是18F-NaF等对骨病变较为敏感的、对骨转移灶有更高检出率的显像剂，但是PET/CT只有高水平的三甲医院才能配备，并且显像剂也十分昂贵，不适合开展于大部分医院。本研究结果显示，单纯T/NT诊断骨转移瘤的曲线下面积为0.793，但敏感性仅为60.3%，而联合WBS及T/NT诊断骨转移瘤的曲线下面积为0.917，敏感性达93.2%。这提示WBS联合T/NT诊断骨转移瘤的诊断效能较高，而且T/NT用仪器自带软件即可计算，操作简单，适用于没有购置PET/CT的基层医院。

综上所述，WBS联合T/NT可以提高骨转移瘤的诊断效能。但由于本研究是回顾性分析，存在选择偏倚。此外，本研究样本量不够大，而且只有部分骨转移经过病理证实，而很大一部分是通过其他影像学方法及随访来证实的，这也在一定程度上影响了结果的准确性。因此在今后的研究中，在加大样本量且避免选择偏倚的同时，尽量对骨病变行病理检查证实。