手法淋巴引流护理缓解乳腺癌术后淋巴水肿与腋网综合征的效果▲

辛红梅 陈 茹

(海南省人民医院乳腺外科，海口市 570311，电子邮箱：xinhongm33@163.com)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，近年来乳腺癌的患病率逐年上升[1]，中国乳腺癌患病率的增长速度已超过全球增长速度[2-3]。目前治疗乳腺癌的主要方法为改良根治术，即患侧乳腺切除术加患侧腋窝淋巴清扫术[4]。由于术后淋巴系统受到破坏，有30%～50%的患者术后会并发术侧上肢淋巴水肿(lymphedema,LE)，表现为术侧上肢疼痛、水肿、麻木，寒战、高热等。乳腺癌患者心理脆弱，而术后出现的不良症状会增加其恐惧和焦虑感[5]，这些不良的心理反应对患者的生存质量极为不利[6]。目前临床上主要采用术后功能锻炼来减少淋巴水肿的发生率，但效果有限[7]。手法淋巴引流是按照一定顺序按摩淋巴系统，加速淋巴细胞间淋巴液的流动，促进淋巴回流，以预防术后淋巴水肿的发生[5]，但手法淋巴引流是否可以有效预防淋巴水肿仍有争议[8-10]。本研究观察手法淋巴引流缓解乳腺癌术后患者淋巴水肿的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年2月至2017年2月在我院乳腺外科行乳腺癌改良根治术的130例女性患者为研究对象，年龄25～72岁。纳入标准：(1)年龄18～75岁，女性，术中病理学确诊为乳腺癌，均为乳腺癌早期，且无转移；(2)首次接受乳腺癌改良根治手术且研究期间未接受其他手术；(3)术后出现的淋巴水肿由手术引起；(4)自愿参加研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)乳腺癌转移姑息性切除或无法切除者；(2)其他原因导致的淋巴水肿；(3)心、肺、肾等功能不全者；(4)合并自身免疫系统疾病者；(5)拒绝参加研究者。将研究对象随机分为观察组和对照组，每组65例，观察组患者年龄(47.34±8.41)岁；受教育年限(13.22±5.32)年；临床分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期25例。对照组患者年龄(46.53±7.84)岁；受教育年限(13.57±5.11)年；临床分期：Ⅰ期42例，Ⅱ期23例。两组患者年龄、文化程度、临床分期差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：患者在术前1 d及麻醉苏醒、术后3 d均由乳腺专科护士进行健康教育，每天30 min。健康教育内容依照2003年美国淋巴网站发布的预防上肢淋巴水肿指南制订，包括18条淋巴水肿的预防方法及日常自我护理措施[11]，同时给予乳腺癌术后常规护理，包括：引流护理，拆除手术缝合线，抗生素治疗和病情观察，指导并协助患者和家属进行术侧上肢功能锻炼。

1.2.2 观察组：在对照组护理的基础上，由乳腺专科护士指导患者及家属掌握徒手淋巴引流方法；指导患者和家属在缝线拆除和伤口愈合后进行手法淋巴引流，3次/d，10 min/次。手法淋巴引流方法[6]：(1)开放淋巴通路：当患者身心舒畅时，指导患者及家属用手掌大、小鱼际肌或两指并拢，用中等力度(压力为25～28 kPa)环形按摩浅表淋巴结。按摩顺序为耳前淋巴结、耳后淋巴结及颈部淋巴结；锁骨上及锁骨下淋巴结、腋窝淋巴结、肘窝淋巴结；胸部、背部及腹股沟淋巴结；(2)舒缓瘢痕组织：从伤口上方开始以同等力度同样手法按摩瘢痕组织、腋窝及胸部淋巴结、疏松结缔组织，减少因瘢痕组织挛缩导致的淋巴回流受阻，促进淋巴回流；(3)淋巴引流：沿浅表淋巴管走向，从远心端向近心端用环形推进的手法进行按摩。按摩顺序为：首先按摩胸部伤口，将胸部伤口附近淋巴液引流至健侧腋窝或锁骨上下淋巴结区；将患侧上肢内侧淋巴液引流至锁骨上淋巴结；患侧肢上臂后侧淋巴液引流至背部淋巴结以及腹股沟淋巴结；将肘窝及以下部位的淋巴结引流至上臂外侧。

1.3 观察指标 观察两组患者淋巴水肿发生率及其程度以及腋网综合征(axillary web syndrome,AWS)发生率。淋巴水肿评定标准[12]：(1)轻度水肿：术侧上肢水肿最明显处的周径与健侧上肢同部位周径差值<3 cm，多位于上臂近端；(2)中度水肿：术侧上肢水肿最明显处的周径与健侧上肢同部位周径差值为3～6 cm，水肿波及整个上肢；(3)重度水肿：术侧上肢水肿最明显处的周径与健侧上肢同部位周径差值>6 cm，水肿波及整个上肢且累及肩关节。AWS评价标准[13]：患者术后突发上肢疼痛，肩关节外展时加重，肩关节外展受限，且患者首次出现从腋窝至上臂内侧、肘窝、前臂可触摸的放射状皮下条索结构。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者淋巴水肿发生率比较 观察组术后12个月，出现淋巴轻度水肿2例，中度水肿1例，水肿发生率为4.62%；对照组发生中度水肿5例，重度水肿4例，轻度水肿1例，水肿发生率为15.4%，对照组术后12个月淋巴水肿发生率高于观察组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后淋巴水肿发生率比较[n(%)]

2.2 两组AWS发生率比较 观察组术后1个月、3个月AWS发生率分别为1.54%(1/65)、3.08%(2/65)，对照组AWS发生率分别为10.87%(7/65)、15.38%(10/65)，观察组1个月、3个月时AWS发生率均低于对照组(χ2=4.795，P=0.031；χ2=5.876，P=0.015)。两组术后1周、术后6个月、12个月均未发生AWS。

3 讨 论

早期乳腺癌一般选择行乳腺癌改良根治术加腋窝淋巴结清扫术，术后可导致术侧上肢淋巴液回流障碍，导致肢体淋巴水肿，出现术侧上肢肿胀、高热、疼痛等，严重影响患者的生活质量。术后并发淋巴水肿和AWS会增加患者的心理负担，影响术后的恢复。预防术后淋巴水肿的发生对乳腺癌患者术后恢复具有重要作用。

手法淋巴引流可以开通淋巴通路，促进淋巴液排出，形成良好的淋巴循环，避免淋巴水肿的发生[14]。本研究结果显示手法淋巴引流可降低术后12个月淋巴水肿的发生率(P>0.05)，但术后1周至术后6个月两组患者的淋巴水肿发生率差异无统计学意义(P>0.05)，这可能是手法淋巴引流可以促进淋巴回流，较长时间引流可以减轻淋巴液的淤积[15]；但术后早期，受损的淋巴组织还未修复，按摩停止后又会有大量新的蛋白渗出到淋巴细胞间，形成新的淋巴液淤积，故手法淋巴引流对术后早期淋巴水肿的预防效果不明显。

AWS是乳腺癌根治术后早期常见的一种自限性的并发症，主要发生于术后5～12周，由腋窝内沿淋巴管走向的张力性结节形成，呈条索状分布，伴有疼痛感。临床上对于AWS的具体结构了解较少，目前认为是由于腋窝淋巴结被清扫，淋巴管被破坏，纤维蛋白伴随破坏的淋巴管增生，从而形成条索状结节[16-17]。本研究发现，手法淋巴引流可以明显降低术后1个月和3个月AWS的发生率，术后6个月及12个月未出现AWS可能是由于AWS本身的自限性。

综上所述，在常规护理的基础上，手法淋巴引流可以减轻乳腺癌术后患者的淋巴水肿，降低术后AWS发生率，应将手法淋巴引流与其他护理措施结合，从而更加有效地预防淋巴水肿，促进患者早日康复。