基于简易体能测试的运动锻炼对老年骨质疏松患者体能及跌倒风险的影响▲

苏 兰 袁 丽 张 霞 孙 佳 刘 明 杨小玲

(四川大学华西医院内分泌代谢科，成都市 610041，电子邮箱：1085110431@qq.com)

随着人口老龄化的加剧，我国骨质疏松患病率逐年增加，而骨折是其严重并发症之一，可导致患者生活质量下降，增加致残率和病死率。跌倒是独立于骨密度之外的骨折风险因素，2017年英国骨质疏松防治指南首次提出，与跌倒相关的因素可显著增加骨折风险，其增加骨折的风险已超过骨质疏松本身的因素[1]。跌倒风险管理是骨质疏松防治的重点，也是衡量患者住院期间护理质量管理的主要指标之一。跌倒的危险因素有很多，常见的有年龄、认知、行走能力、药物和疾病等，还有学者研究发现体能与跌倒呈正相关[2-3]，而传统的体能测试因方法的复杂性在临床上应用较少。简易体能测试量表(Short Physical Performance Battery,SPPB)用于老年人躯体机能的测试具有较高的有效性、准确性[4-5]。本研究采用SPPB评估住院老年骨质疏松患者的躯体能力，并根据测评结果进行运动锻炼指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2018年5月我院内分泌代谢科收治的骨质疏松症患者210例作为研究对象，纳入标准：年龄≥60岁，符合中国人骨质疏松症诊断标准[6]，纽约心功能评级≥Ⅱ级，具有基本的生活能力；排除标准：住院期间行椎体成形术治疗者，有严重脊柱及四肢畸形，骨折急性期，卧床不能行走，有瘫痪、帕金森及其他神经系统病史，认知功能障碍者。其中女182例、男28例；年龄60～89(70.50±10.97)岁，文化程度：小学及以下54例、中学108例、大专及以上48例；疼痛部位：头颈部6例、腰背部126例、四肢26例、全身52例；疼痛评分[7](3.91±2.26)分；跌倒风险评分[8]：≥4分204例；跌倒次数：0次100例、1次90例、≥2次20例；骨质疏松严重程度[6]：骨质疏松(股骨颈密度≤-2.5 SD)56例，严重骨质疏松(股骨颈密度≤-2.5 SD并发一处或多处骨折)154例。152例有骨折史，病程0.5～36年，中位病程7(10～4)年，住院时间(10.71±2.92)d。根据患者入院顺序将2017年6～12月入院的患者作为对照组，2018年1～5月入院的患者作为实验组，每组105例，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=105)

1.2 评价工具

1.2.1 跌倒风险评估：采用四川大学华西医院制定的《住院患者跌倒危险因素评估及护理措施表》于患者入院时评估其发生跌倒风险，内容包含年龄、认知能力、走动能力、自理程度-排泄、住院前一年跌倒/坠床史、是否使用镇静/止痛/安眠/利尿/泻药/降压药/降血糖等特殊药物、双眼视力是否有障碍、依从性及沟通能力、是否有躁动不安及其他高危因素共10个条目，其中年龄<6岁或65～75岁1分、76～80岁2分、>80岁3分，其他条目阳性记1分，总分≥4分为高度风险。内容效度为0.624、Cronbach′s α为0.826。

1.2.2 简易体能测试：采用Guralnik等[4]编制的SPPB评估患者体能，量表包括平衡测试、步态速度测试和椅子坐立测试3项内容。(1)平衡测试：分为双脚合并站立、半前后站立和双脚前后站立共3项测试，其中双脚合并站立和半前后站立坚持10 s得1分，坚持不到10 s或未尝试记0分，0分者终止平衡测试；双脚前后站立坚持10 s得2分，坚持3～9.99 s得1分，坚持<3 s或未尝试得0分，总分为各项得分之和，共0～4分，分数越高，说明平衡能力越好。(2)步态速度测试：测量患者步行2.44 m所用的时间，共测试两次，以最短时间为此次测试时间，<3.1 s得4分，3.2～4.0 s得3分，4.1～5.6 s得2分，>5.7 s得1分，无法完成得0分，得分越高，说明行走能力越好。(3)椅子坐立测试：先单次椅子坐立，评估患者是否能在不需要借助双臂下完成坐立动作，并记录完成5次坐立所需的时间，≤11.19 s得4分，11.20～13.69 s得3分，13.70～16.69 s得2分，≥16.70 s得1分，不能完成5次坐立或完成时间>60 s得0分，分数越高，说明上身协调和稳定性好，若需借助双臂才能完成坐立动作则不参与测试。SPPB总分=平衡测试评分+步态速度测试评分+椅子坐立测试评分，满分为12分，0～6分表示躯体能力差，7～9分表示躯体能力中等，10 ～12分表示躯体能力好[9]。干预后，SPPB评分变化大于或等于1分才有意义，改变<0.5分意义不大[10]。

1.2.3 疼痛评分：采用数字疼痛评分法[7]对患者疼痛程度进行评估，将疼痛程度分为0～10分，0分表示无痛，1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分表示最剧烈的疼痛。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组：采用常规护理模式，患者入院时常规询问病情和病史、专科查体、进行跌倒风险评估和简易体能测试，跌倒风险评分<4分、病情稳定者评估和测试1次；跌倒风险评分≥4分，病情稳定者每周评估和测试1次，不稳定者每周至少评估和测试2次，病情变化者及时评估和测试，并与家属沟通签字、留陪护、在床头牌和腕带贴警示标示，加强巡视和交接班，做好跌倒防范措施和安全知识宣教，做好记录，根据病情适当给予保护性约束。

1.3.2 实验组：在对照组的基础上根据简易体能测试结果进行有氧、抗阻耐力运动锻炼，包括准备活动、基本活动和整理活动。(1)准备活动：以活动关节、拉伸运动为主，用时约5 min。(2)基本运动包括：① 站立下蹲运动：双脚分开与肩同宽并踩住弹力绳，将绳绕过背部，双臂弯曲，双手在肩部握住绳子把；身体慢慢下蹲，再慢慢还原；② 双臂上举运动：双脚分开与肩同宽并踩住弹力绳，将绳绕过背部，双臂弯曲，双手在肩部握住绳子把，向上慢慢举起，大臂贴近耳朵，举至双臂伸直，慢举慢放，上举吸气下放吐气；③ Buerger运动：患者平卧，下肢抬高45°，维持1～2 min，然后双足下垂于床边4～5 min，同时双足和足趾向上、下、内、外各个方向运动10次，再将患肢平放休息2 min，如此反复5次；④ 模拟脚踏车运动[11]：平卧抬高下肢，双腿交叉做蹬自行车运动。平衡测试和椅子坐立测试得分低者以站立下蹲、双臂上举运动为主，步态速度测试得分低者以Buerger和模拟脚踏车运动为主。每个动作锻炼3组，每组5次，共2 min，首次锻炼时运动总时间可从5 min开始，动作缓慢，若无不适再逐渐增加总运动时间，每天运动总时间增加5 min，直至每次连续运动20～30 min，根据每位患者病情和躯体能力确定运动项目和时间。(3)整理活动：自我按摩、放松体操5 min。运动强度由易到难、由少到多，渐进性进行，以患者不自觉到累为主[12]，运动时监测患者心率和病情，避免拉伤韧带、肌肉或发生椎体骨折、跌倒等。合并有糖尿病者在运动前后监测血糖，血糖>16.7 mmol/L暂停运动，<5.6 mmol/L适当补充糖水或甜饮料[12]后30～60 min再进行运动。每周运动3～5次，每次30～40 min，运动过程中由责任护士全程指导并做好安全防护。

1.4 观察指标 患者入院时及出院当天，对患者进行跌倒风险评分、SPPB评分，比较两组患者运动锻炼相关不良事件(如肌肉或韧带拉伤、骨折、跌倒等)及住院期间跌倒的发生率。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者跌倒风险评分、SPPB评分比较 干预前，两组患者跌倒风险评分、SPPB各项评分及总分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，实验组跌倒风险评分低于入院时及对照组(P<0.05)；实验组SPPB各项评分及总分均高于入院时及对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者跌倒风险评分和SPPB评分比较(x±s，分)

组别n步态速度测试评分干预前干预后t值P值椅子坐立测试评分干预前干预后t值P值对照组1051.95±1.142.20±1.22-1.8710.0641.98±1.492.35±1.46-1.8350.069实验组1051.99±1.153.12±1.23-5.150<0.0012.23±1.473.02±1.50-3.945<0.001 t值-0.241-7.727-1.211-4.683P值0.810<0.0010.227<0.001

组别nSPPB总分干预前干预后t值P值对照组1056.90±3.417.53±3.44-1.8850.062实验组1057.08±3.369.50±3.51-5.776<0.001 t值-0.537-5.855P值0.593<0.001

2.2 两组患者不良事件的发生率比较 住院期间对照组和实验组分别有2例(1.90%)、1例(0.95%)发生跌倒，均为轻度擦伤或挫伤，无骨折及内出血等情况发生，两组患者跌倒发生率差异无统计学意义(P>0.05)。实验组患者在运动锻炼期间未发生肌肉或韧带拉伤、骨折、跌倒等不良事件。

3 讨 论

3.1 对骨质疏松患者加强运动锻炼管理的重要性 在运动过程中机体可通过地面的反作用力、肌肉间的牵拉对骨骼产生一定的机械刺激而促进骨形成，还可调节内分泌系统提高雌激素水平预防骨质疏松，调节骨代谢信号通路抑制破骨细胞的形成和骨的吸收[11]，尤其是抗阻耐力锻炼对骨代谢的影响最明显，但不适用于关节炎、腰椎间盘突出、椎体骨折等患者。老年人因其身体的特殊性容易发生跌倒，而骨质疏松的老年患者更容易发生跌倒，这导致这类人群骨折发生率较高，有些老年骨质疏松患者担心跌倒而很少运动，本研究的210例患者中有110例(52.38%)有跌倒史，152例(72.38%)有骨折史，入院时跌倒高风险有204例(97.14%)，提示对骨质疏松患者进行跌倒管理有重要意义。Trombetti等[13]对SPPB评分≤9分和≥10分的社区健康老年人进行为期3年的研究后发现，下肢肌肉的力量减弱、肌肉减少和躯体体能下降，更易增加老年人对跌倒的恐惧感，导致其生活质量低下。提示运动减少可引起肌肉力量和质量下降，增加患者跌倒风险。本研究中，两组骨质疏松患者SPPB评分总分均高于6.5分，略低于Siglinsky等[14]对社区健康老年人调查的结果(10.5分)，提示骨质疏松可使老年人躯体能力下降，可能与骨密度降低或骨折导致患者躯体协调能力下降有关。因此，应采取措施对骨质疏松患者进行跌倒预防管理，并给予相应的运动锻炼指导。

3.2 对骨质疏松患者进行基于体能测试的有氧、抗阻耐力运动锻炼具有安全有效性 本研究先对患者进行评估再给予运动训练指导，结果显示实验组跌倒风险评分低于对照组及干预前(P<0.05)，提示合理的运动锻炼可降低患者跌倒风险，这与王康康[15]研究结果相似。本研究还发现，实验组SPPB各项目得分及总分均高于干预前，提示有氧、抗阻耐力训练可以明显改善骨质疏松患者躯体能力。此外，两组患者住院期间跌倒发生率差异无统计学意义(P>0.05)，且实验组患者在运动锻炼期间未发生肌肉或韧带拉伤、骨折、跌倒等不良事件。提示根据体能测试结果对骨质疏松患者进行有针对性的锻炼是安全有效的，可增强患者肌肉力量，改善其平衡能力，降低跌倒的风险[16]。但患者住院期间须加强对其进行安全意识管理，医护人员应对跌倒有预见性，预测可能发生的危险而提前采取防范措施。

本研究因观察时间较短，无法评价患者骨代谢指标情况，今后的研究将进一步追踪患者出院后长期坚持锻炼后的效果，同时本研究中的简易体能测试和利用弹力绳进行站立下蹲、双臂上举运动有一定的禁忌证，临床应用时须注意全面综合评估患者情况，再针对性选取运动方式。