迷路内出血相关突聋伴眩晕患者临床特点及治疗效果分析

王希 赵堃 叶放蕾

郑州大学第一附属医院耳科（郑州 450000）

突发性耳聋是指发生在72小时内的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL。其病因及病理生理机制复杂多样，可能涉及内耳血供障碍、内淋巴破裂、病毒感染以及免疫介导的反应引起的微循环紊乱等[1]，尚未完全明确。不同的听力下降类型及伴随症状背后可能存在迥乎不同的损伤机制。迷路内出血(in⁃tralabyrinthine hemorrhage，ILH)是一种少见的导致突发性耳聋的原因，临床表现为全频听力下降，持续性眩晕，伴恶心、呕吐，多伴耳鸣，其发生可能与多种因素有关[2-6]。

本研究回顾性分析110例由我科诊断为单耳突发性耳聋伴眩晕患者的MRI及其他临床资料，探讨迷路内出血患者的临床特点及治疗效果。

1 研究资料与方法

1.1 临床资料

本文回顾了2016年9月至2018年4月，郑州大学第一附属医院耳科收治的110例单侧突发性耳聋伴眩晕患者的临床资料，包括头部MRI、听力学检查及病史信息。所有患者入院均行血常规、生化、血凝试验、肝肾功能等实验室检查，纯音听阈测定、声导抗测听、听性脑干诱发电位、耳声发射、平衡功能及眼震电图等耳科检查，并行3.0 T头部磁共振平扫（T1WI、T2WI、T2 FLAIR），使用General Electric 750W，层厚3.0mm。排除既往有偏头痛、波动性听力下降并发作性眩晕、中耳炎及脑膜炎病史和突发性耳聋合并良性阵发性位置性眩晕的患者，筛选出迷路内出血患者17例并分析其临床特点。选取病历资料完整的13例迷路内出血患者与55例磁共振检查正常患者进行比较，观察两组间治疗效果差异有无统计学意义。

1.2 诊断标准与治疗方法

突发性耳聋诊断及治疗方案均依据《突发性聋诊断和治疗指南（中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会2015年）》，①无明显诱因的，突然发生的，可在数分钟、数小时或3天内发生的非波动性感音神经性听力损失，本研究只纳入单耳患者；②在相连的2个频率上，其听力下降20dB以上；③在发病过程中，可有眩晕、耳鸣、恶心、呕吐等伴发症状；④只有第八对颅神经受损，此外并无其他颅神经损害。根据听力损失累及的频率及程度分为高频下降型、低频下降型、平坦下降型和全聋型，根据言语频率（500Hz、1kHz、2kHz）的受损程度分为极重度、重度、中重度、中度和轻度[7]。

迷路内出血在MRI T2 FLAIR及T1WI序列中均表现为内耳异常高信号[8,9]，出血部位在增强前T1WI与脑脊液对比呈高信号（急性迷路炎T1WI为等信号[10]），T2WI中双侧内耳（健侧及患侧）图像对称，T2 FLAIR序列中出血部位呈异常高信号[11]，所有患者均及时行头部MRI检查，排除颅内及内听道病变，在T1WI及T2 FLAIR中内耳显示异常高信号者归入阳性组，余磁共振结果正常患者归入阴性组。

排除禁忌后口服强的松片（1mg/kg qd 3-5天）后鼓室灌注地塞米松（5mg/次4-5次），银杏叶提取物针（金纳多 20mg qd），甲钴胺片（0.5mg tid po），出院前复查听力。治疗效果依据受损频率提升的分贝数判定为痊愈、显效、有效或无效，并计算总有效率。

1.3 统计方法

将68例（阳性13例，阴性55例）病例资料完整的患者纳入统计范围，使用痊愈、显效、有效三类病例数之和除以病例总数计算总有效率，并计算所有患者受损频率提升绝对值；使用IBM SPSS Statistics 23软件，二分类资料使用卡方检验，定量资料经正态性检验和方差齐性检验后使用独立样本t检验。

2 结果

110例诊断为单耳突发性耳聋伴眩晕病例中，迷路内出血患者17例，占总数15.5%。所有17例患者均为持续性眩晕，伴视物旋转、恶心、呕吐，头位改变时加重，头晕持续数小时至数天不等，未发现凝血功能异常及出血倾向者。其中15例（88.2%）伴有不同程度的耳鸣;极重度聋7例，重度8例，中重度1例，中度1例，无轻度听力下降；14例听力曲线为全聋型（其中2例平均听阈88dB，2例平均听阈83dB，5例＞100dB，余81dB、87dB，89dB、92dB、95dB各1例），3例为平坦下降型（平均听阈分别为48dB、67dB和72dB），无高频下降型或低频下降型；年龄分布在6岁至63岁，儿童2例。纳入统计分析的13例中，12例（92.3%）伴有不同程度的耳鸣;极重度聋6例，重度5例，中重度1例，中度1例，无轻度听力下降；10例听力曲线为全聋型（其中1例平均听阈88dB，1例平均听阈83dB，4例＞100dB，余87dB，89dB、92dB、95dB各1例），3例为平坦下降型（平均听阈分别为48dB、67dB和72dB），无高频下降型或低频下降型；年龄分布在6岁至56岁，儿童2例。

55例阴性对照患者中，极重度聋20例，重度24例，中重度5例，中度2例，轻度4例；全聋型32例，平坦下降型17例，高频下降型3例，低频下降型30例；年龄分布在11岁至68岁，儿童4例。

表1 17例内耳出血致突聋伴眩晕患者的临床资料Table 1 The clinic statistics of 17 cases of SSHNL accompanied with vertigo associated with ILH

表2 68例单耳突发性耳聋伴眩晕患者临床资料统计情况Table 2 The clinic statistics of 68 cases of unilateral SSNHL accompanied with vertigo

表3 两组患者治疗有效情况Table 3 therapeutic result of two groups

头部MRI影像中，代表出血的高信号可位于内耳的不同部位，其中半规管13例，前庭7例，耳蜗5例。三种出血部位可有不同组合，耳蜗、前庭及半规管全部受累2例，同时位于前庭和半规管3例，同时位于耳蜗和半规管1例，仅位于半规管7例，仅位于耳蜗2例，仅位于前庭1例。出血部位与症状体征无特异对应。典型MRI表现如3号患者（图1A、a、B、b），6号患者（图2A、B），15号患者（图3A、B）。

图1 3号患者 T2 FLAIR（A、a），T1WI（B、b）。可见出血部位为右侧耳蜗、前庭及后半规管，在T1WI上呈高信号，T2 FLAIR序列呈高信号Fig.1 Patient No.3,T2 FLAIR（A、a），T1WI（B、b）.ILH located at the right cochlea,vestibule and,ductus semicircularis posterior,showing high signals on both T1WI and T2 FLAIR sequences

图2 6号患者T2 FLAIR（A），T1WI（B）。可见出血部位为右侧前庭及半规管，在T1WI序列呈高信号，T2 FLAIR序列呈高信号Fig.2 Patient No.6,T2 FLAIR（A），T1WI（B）.ILH located at the right vestibule and ductus semicircularis,showing high signals on both T1WI and T2 FLAIR sequences

图3 15号患者T2 FLAIR（A），T1WI（B）。可见出血部位为左侧半规管，在T1WI序列呈高信号，T2 FLAIR序列呈高信号Fig.3 Patient No.15,T2 FLAIR（A），T1WI（B）.ILH located at the left ductus semicircularis,showing high signals on both T1WI and T2 FLAIR sequences

图4 阴性对照组，A、B、C依次为T2、T1、T2 FLAIRFig.4 Negative controlled group,T2、T1、T2 FLAIR

阳性组中病历资料完整的13例患者，发病至开始治疗间隔天数为2-22天不等，平均为10.154天，阴性组发病至开始治疗间隔天数为2-26天不等，平均为8.200天；两组间差异无统计学意义。所有患者实际治疗3-19天不等，阳性组平均治疗天数11.154天，阴性组平均治疗天数10.327天，两组间差异无统计学意义。

阳性组13例患者，无痊愈或显效患者，治疗有效6例，无效7例，总有效率46.2%；阴性组55例患者，痊愈1例，显效12例，有效16例，无效26例，总有效率52.7%；两组间差异无统计学意义。

计算所有患者受损频率经治疗后提升的绝对值，行正态性检验。两组的受损频率提升绝对值服从正态分布，两样本方差齐，故使用独立样本t检验。阳性组经治疗后各受损频率提升绝对值平均为 14.551dB，阴性组为 16.455，t=-0.348,P=0.729＞0.05，即两组间受损频率提升绝对值的差异无统计学意义。

3 讨论

突发性耳聋是指发生在72小时内的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL。其病因及病理生理机制复杂多样，尚未完全明确；不同的听力下降类型及伴随症状可能由不同的损伤机制导致[7]。迷路内出血是一种罕见的导致突发性耳聋的原因，其发生可能与颅脑外伤、蛛网膜下出血、白血病、抗凝治疗、再生障碍性贫血、镰状红细胞性贫血、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、可卡因吸食、局部出血性病变、Wegener肉芽肿、及病毒性迷路炎有关[2-6]。本研究中17例患者临床表现为中度至极重度感音神经性聋，均伴眩晕。目前尚无针对突发性耳聋伴眩晕这一诊断下，迷路内出血与MRI表现正常患者的临床对照研究。本研究就迷路内出血相关突发性耳聋伴眩晕患者的临床表现、治疗结果与同诊断的MRI阴性患者进行了对比。

在迷路内出血的人体颞骨病理切片中，可观察到迷路内出血患者的耳蜗底转和中转下半段的外毛细胞数量明显减少，且毛细胞损失部位与出血部位邻近；三组半规管的壶腹嵴、椭圆囊斑和球囊斑中，Ⅰ型毛细胞数量均有明显下降，Ⅱ型毛细胞在部分结构中可见明显减少。但暗细胞和过渡细胞未见明显减少。在出血的内耳切片中可见血红蛋白崩解产物和耳蜗各部分供血减少[12,13]。迷路内出血的本质是血液成分由于各种原因进入迷路。红细胞崩解造成溶血，导致血红蛋白释放。血红蛋白进一步降解，产物包括一氧化碳、铁和胆绿素。一氧化碳作为自由基可造成组织损伤。铁可以活化自由基的形成，导致神经损伤；血红蛋白抑制钠钾ATP酶的活性，在组织中还起到活化脂肪过氧化反应的作用。耳蜗的供血减少直接导致细胞缺血缺氧，细胞不可逆死亡的同时也会增加血管壁的通透性，使出血进一步发展。此外，出血导致机体激活凝血系统，凝血酶也具有组织毒性[11]。所以迷路内出血导致的供血不足和血红蛋白降解产物的释放可能共同导致了前庭和耳蜗毛细胞的数量减少，进而出现位听功能障碍。

关于迷路内出血的原因，国内学者使用鼠巨细胞病毒感染新生小鼠，发现血-迷路屏障通透性增高，显微镜下可见实验组小鼠耳蜗前庭阶、鼓阶有出血现象,血管纹及螺旋韧带内有较多炎症细胞浸润[14]，进一步提示存在病毒感染这一突聋的可能病因通过改变血-迷路屏障通透性引起出血间接导致此类严重内耳病变的途径。此外有报道亚甲基四氢叶酸基因（MTHFR，methyleneretrahydrofolate）的多态性导致叶酸代谢异常，影响同型半胱氨酸甲基化，从而影响凝血过程，间接影响迷路内出血[15]。

本研究110例单耳突发性聋伴眩晕患者中，17例判为迷路内出血，占15.5%；其中14例为全聋型，3例为平坦下降型，均为全频听力损失，结果与此前研究相近[2,9,16.17]。结合患者症状，无论耳蜗还是前庭或半规管出血，均有听力下降及眩晕，即出血位置与症状无明显对应关系，推测ILH除了出血的局部，更严重的是对整个内耳内环境的影响。除了出血局部毛细胞的减少，次级代谢产物对细胞的毒害作用可以随着内淋巴液的循环被带至内淋巴的每一个角落，造成全频听力下降和无法忽视的前庭反应。Kaya S等研究中的病理切片中观察到出血侧较健侧有明显的膜迷路积水[12]，也提示了ILH损伤内耳功能的可能途径。

尽管预后不尽理想，早期积极治疗仍能挽救部分患者的听力。因此，快速、准确的诊断显得尤为重要。急性或亚急性期行MRI检查时，出血新鲜，血红蛋白在局部浓度较高，在T1WI上显示为高信号；数周至数月后血红蛋白降解殆尽，产物随内淋巴液循环局部浓度降低，复查MRI可见T1WI上的高信号减弱。3D FLAIR对蛋白浓度更敏感[3]，赵梦龙[8]、饶梁俊[18]等学者提出高分辨MRI、可变反转角的三维快速自旋回波（3D-SPACE）序列、3D-T2-FLAIR序列等均在内耳微小病变的诊断上有独特优势。根据Stefano Berrettini等人的研究，发现三种提示内耳受损的磁共振表现类型：出血（T1WI、3D FLAIR高信号），急性炎症（3D FLAIR高信号，但T1WI、FIESTA等信号），血-迷路屏障损伤（T1WI、增强3D FLAIR高信号）[10]。在后续研究中，可采用上述特殊扫描序列，对迷路内出血患者的临床特点及治疗效果进行更深入的研究。

根据2015年指南，无论哪种听力下降类型，都被推荐使用银杏叶提取物（金纳多）。银杏叶提取物（金纳多）的药理作用包括以下几方面，①清除自由基，抑制细胞膜的脂质发生过氧化反应；②通过刺激儿茶酚胺的释放和抑制降解，以及通过刺激前列环素和内皮舒张因子的生成而产生动脉舒张作用，共同保持动脉和静脉血管的张力，进而调节循环系统；③降低全血粘稠度，增进红细胞和白细胞可塑性，改善血液循环；④增加缺血组织对氧气及葡萄糖的供应量，增加某些神经递质受体的数量，如毒蕈碱样、去甲肾上腺素以及五羟色胺受体，保护受损组织。目前国内尚无针对迷路内出血治疗方案的相关指南或专家共识，是否应用银杏叶提取物制剂（金纳多）有待商榷。

迷路内出血患者与阴性对照组的治疗效果差异无统计学意义。可能的原因为：一、本研究样本量较小。由于病例罕见，目前未见相关大宗病例报道，既往报道以个案居多，对照研究已属罕见。二、依靠常规MRI诊断ILH，存在特异度尚可但敏感度不足的问题，不能排除阴性组中混入不易诊断的阳性患者；或许对蛋白更敏感的3D FLAIR序列能检出更多的微量出血，提高ILH诊断的阳性率。三、导致迷路内出血原因复杂多样，但各种原因本身对于内耳功能的影响不可完全忽略；换言之，ILH虽然是突聋这一病因不明的疾病集合的部分可能原因，同时也是多种疾病的共同表现，混杂因素足以导致阴性结果，因此有必要进行更深入的病因学研究。