双扩张器重叠埋置瘢痕皮肤扩张法修复烧伤后完全耳廓缺损

魏刚强 徐刚 段晨旺 韩志强 杨庆华

1河北省唐山市工人医院烧伤整形外科（唐山063000）

2中国医学科学院整形外科医院（北京100041）

3河北唐山市玉田县中医院（唐山064100）

耳廓烧伤常常合并严重的头面部烧伤，轻者愈合后遗留耳轮部瘢痕或缺损，如治疗期间出现反复不愈的耳软骨炎，往往不得不切除耳软骨，待创面愈合后因无耳软骨支撑，即出现耳廓完全缺损，严重影响患者的容貌和心理。同时烧伤引起的耳廓缺损，常常由于耳后乳突区正常皮肤组织面积不足或缺失，导致手术难度加大。近年来，国内陆续已有报道采用皮肤扩张法联合自体肋软骨支架置入，进行耳廓重建的研究。但是对于完全烧伤导致耳廓缺损的病人，由于烧伤造成耳后乳突区皮肤多为瘢痕组织所取代，弹性、松弛度较差，皮肤远端血供欠佳，常常导致再造耳廓边缘皮瓣坏死,手术难度大。本研究中对于烧伤后完全耳廓缺损，单腔双扩张器皮肤扩张法，并且行颞浅筋膜瓣移植覆盖自体肋软骨支架置入进行耳廓再造，现在报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月～2016年1月我科收治的烧伤性完全性耳廓缺损患者18例，其中，男11例，女7例，年龄23～50岁，平均35.3岁，单耳缺损10例，双耳缺损8例，耳廓缺损处均有不同程度的瘢痕增生。

1.2 手术方法

1.2.1 一期手术，耳后乳突区皮肤扩张器置入：采用肾形皮肤软组织扩张器80 mL和50 mL各一个,发际线内约1cm做切口，长度约5cm，用80mL的扩张器标记埋置区范围,分离皮下组织，范围超出标记线约1cm,深度达乳突区深筋膜浅层。术中需彻底止血并放置负压引流，对于已经有血肿形成者,必须冲洗负压引流导管,将积血全部冲洗干净。对于乳突区无正常皮肤，无法植皮的患者，采用皮肤扩张器置入颈部皮肤进行皮肤扩张，形成皮瓣，埋置深度为皮下筋膜表面。根据病情，3d拔除引流，7～10d拆线。术后每周注水3次，每次4～6mL，直至注满,两个扩张器一般共约注水200mL，才能皮肤扩张满意，并且静止扩张6～8w。

1.2.2 二期手术，全耳廓再造术：依次取出皮肤扩张器，置入耳廓软骨支架，耳廓成形术。通常切取对侧第7、8肋软骨，采用自体肋软骨制作耳廓软骨支架，术前以健侧耳廓为标准，制作胶片模片（图1），对耳廓软骨支架进行雕刻，刻出舟状窝、三角窝及对耳轮，并用4-0钢丝将其固定在一起。在放置扩张器的耳后皮肤上设计皮瓣，做切口，同时切除扩张皮瓣的纤维包裹，掀起扩张的耳后皮瓣，取出扩张器，在不牵拉耳后皮瓣的情况下适当切除颈部瘢痕，使扩张后的皮瓣可完全覆盖耳支架。将软骨支架置入和对侧耳对称的位置，用0号丝线将支架与剩余耳软骨缝合固定。在同侧颞部用血流超声探测仪测定标记出颞浅动脉，根据颞浅静脉的走行方向和皮肤缺损大小确定切取颞浅筋膜瓣的范围并进行标记。沿着血管方向切开皮肤，分别在颞浅筋膜的前方、上方及后方做切口，切开筋膜至骨膜浅层，从远心端向近心端分离颞浅筋膜瓣及颞浅血管，在骨膜及颞深筋膜浅面向颞部分离，向下翻转筋膜瓣后形成带蒂的颞浅筋膜瓣，分离血管蒂要有足够的长度，避免血管蒂部扭曲。将耳支架的前面与后面分别用颞浅筋膜瓣的前半部与后半部移植覆盖，筋膜瓣切缘与耳支架基部旁的筋膜组织在耳支架后方可吸收丝线紧密缝合，扩张的耳后瘢痕皮瓣覆盖筋膜瓣外层，包裹筋膜和耳支架，耳后创面植以中厚皮片，手术后扩张的皮瓣和颞浅筋膜瓣下双重持续负压吸引以辅助塑形，术后24～48h拔除皮瓣下引流管，术后5～7d拔出颞浅筋膜瓣下引流管，包扎。

图1 耳廓胶片模片Fig.1 Auricle film die

2 结果

所行手术的18例病例中，一期手术均扩张顺利，无血肿、破溃、扩张器渗漏等并发症发生；二期手术无感染、无软骨支架暴露病例。术随访观察，3个月内形成的耳廓有不同程度的水肿，耳轮廓不甚明显。3～6个月水肿逐渐消退，耳轮、耳舟、对耳轮及耳甲腔等结构逐渐显现清晰（图2,3）。术后1年，参照苏法仁等[1]文献报道的疗效评定标准，再造耳廓外形良好，双侧耳颅角基本对称，再造耳廓皮肤色泽红润、感觉正常，与周围组织协调；移植肋软骨支架无吸收、变形，患者满意。

图2 A术前；B一期手术后；C二期手术后Fig.1 A before surgery;B stage I after surgery;C stage II after surgery

图3 A术前；-B一期手术后；C二期手术后D术后24个月Fig.2 A before surgery;B stage I after surgery;C stage II after surgery;D 24 months after surgery

3 讨论

外耳是人体拥有三维立体结构解剖形状最为复杂的体表小型器官，由包括皮肤及弹性软骨的组织构成。烧伤性耳廓缺损治疗方法很多，如直接缝合、converse隧道法、耳后皮肤扩张技术等[2]。通常用耳后局部皮瓣包裹耳支架，在修复较大面积的耳缺损时，由于耳后皮瓣面积有限，且存在术后瘢痕挛缩问题，软骨支架难以对抗后期瘢痕挛缩[3]。皮肤扩张的主要目的是提供额外的供体组织，有几种组织扩张方法可用，包括硅球囊的使用和向组织扩张器注入流体。关于组织扩张的大多数报告都集中在扩张器的使用上。黄琬璐等[4]研究报道，33例烧伤性耳廓缺损患者，采用皮肤扩张法耳廓再造术，术后皮瓣血运良好，6～12个月后再造耳廓外形良好，立体感强，是一项切实可行的手术方法。皮肤扩张器的使用，使得经扩张的皮肤可以足够包裹肋软骨支架，无需植皮，减弱皮肤痉挛，促进手术成功率。在临床中发现埋置单个扩张器时，扩张后期由于注射壶及扩张器囊壁渗漏问题，超量扩张的能力是有限的[5]。单腔埋置单个扩张器，扩张皮肤的中央是主要受到机械刺激及张力最大的区域，后期可以观察到扩张皮瓣中央皮肤与周围皮肤相比明显薄透亮，并且可见曲张的血管，此处就是单位面积皮肤的扩张率最大的地方，同时也是扩张皮肤最容易发生坏死之处。因此，为了获得更多可利用的皮肤，研究者们使用了多扩张器扩张术以及单腔双扩张器扩张术等，均因增加扩张器数量，使并发症增多，不能被广泛应用。Alagoz等[6]研究报道，使用缺损区域和周围的健康组织作为供体部位。扩张器以一种方式被放置在缺损下方，以横向延伸1至2cm朝向环绕的健康组织。采用Alagoz技术，可获得足以进行重建的尺寸与缺陷相似的组织。Omranifard等[7]研究了35例患有烧伤疤痕，面部，头颅和颈部的患者，采用容量为125、250和350cc的组织扩张器。将液体注射到装置内，连续3周，间隔1周。3个月后，放置装置，使用透明板测量组织膨胀，回归模型显示皮肤膨胀与注射液体积呈正相关。对于每平方厘米的皮肤膨胀，必须注射约6~8毫升的液体。表明，使用组织扩张器可以矫正由灼伤引起的皮肤缺陷，组织膨胀与注射液体的量相关。

重叠埋置两个单腔扩张器，开始注水时两个扩张器一上一下，处于重叠的位置，但是到注水中后期，逐渐变为水平并列位置。由于两个扩张器之间相互力的作用，使得扩张皮肤的中央与周围所受到的机械刺激和张力几乎差不多，增大周围皮肤的扩张率[8]。陈可琼的研究结果显示单个扩张器埋置与单腔双扩张器重叠埋置二者扩张皮肤即时回缩率无差别，而且单腔扩张器重叠埋置术增加了扩张皮肤的绝对数量，为皮损、器官再造等美容修复提供了更多可利用的皮肤组织[9]。本研究中，采用50mL和80mL的两个扩张器重叠埋置，在有效的空间中增加皮肤扩张面积，从而使扩张皮瓣能完全包裹肋软骨支架，无需植皮，所有患者术后皮瓣均存活，血运正常，随访8～24个月，再造耳廓位置、形态、大小、耳颅角和对侧基本一致。

本研究采用颞浅筋膜瓣包被软骨支架，可有效的预防支架外露的发生。由于颞浅筋膜瓣是富有弹性和延伸性的结缔组织，颞浅血管血运丰富，移植后容易存活，且取材方便，手术简单，皮片颜色接近正常皮肤，因此适合耳廓缺损的治疗。本研究中，血流超声探测仪在颞部测定标记出颞浅动脉，可以保证颞浅筋膜瓣的血运和完整性，为手术成功提供保证。冀航等[10]利用颞浅筋膜瓣带蒂转移覆盖耳软骨支架，术后皮片成活，外形及耳颅角满意。宋宇鹏等[11]研究倾向于采用耳后筋膜翻转包被支架，二期手术后如发生支架外露时，颞浅筋膜还可作为再次修复时支架包被材料的选择。因此，采用颞浅筋膜瓣可以减少发生支架外露的可能性，保证成形手术的安全性和稳定性。

单腔重叠埋置两个扩张器联合颞浅筋膜瓣治疗烧伤后的全耳廓缺损，即可以避免采用局部皮瓣以及筋膜外移植皮片等方法作为覆盖物时的诸多不足，又能够避免支架暴露，同时术后耳廓外形及耳颅角满意，且无明显并发症，是烧伤后耳廓缺损的一项可供选择的较好的治疗方法。