影响关节镜术后肩袖愈合因素研究进展

朱崎 何耀华

作者单位：200233 上海交通大学附属第六人民医院骨科

肩袖损伤是引起上肢疼痛及活动障碍的主要原因［1］。对于急性全层肩袖撕裂及慢性肩袖损伤经保守治疗无效的患者，肩袖修补手术是治疗的主要手段［2］。 然而，肩袖修补术后存在一定的复发率，各种研究表明手术后肩袖的再撕裂率达到20% ～ 94%［3-5］。再撕裂的发生率与各种因素相关，包括患者年龄、肩袖撕裂程度、腱骨质量、术后康复、手术方式等［6］。本文着重将影响因素分为患者相关因素及治疗相关因素，对于肩袖修补后再撕裂的原因作一综述，期望促进对相关研究的了解，改善患者肩袖术后修复效果。

一、患者自身固有因素

（一）年龄

多项研究表明，肩袖撕裂术后的恢复程度与患者年纪呈负相关。Boileau 等［7］对65 例慢性肩袖撕裂行肩袖单排修补术的患者研究表明，65 岁以上的患者术后治愈率为43%，65 岁以下患者治愈率达到86%。Tashjian 等［5］对49 例关节镜下肩袖双排修补术的患者随访发现治愈患者的平均年龄为55.1 岁，低于未治愈患者的63.3 岁。然而，相对于患者年龄本身，年龄增长所引起的骨质疏松、冈下肌脂肪变性及肌腱回缩可能对术后肩袖愈合起更重要的作用［8-9］。肩袖修补术后再撕裂的过程中，年龄更多的作为替代解剖结构老化的影响因素，而不是影响腱骨愈合结果的独立因素。

（二）肩袖撕裂程度

肩袖撕裂程度与肩袖组织的愈合密切相关。肩袖组织撕裂程度越大，患者术后的治愈率就愈低。McElvany 等［10］对肩袖撕裂程度分别为＜1 cm、1 ～3 cm、＞5 cm 及全层撕裂的患者进行对照研究发现，撕裂程度越大的患者，术后肩袖撕裂的复发率就越高且每组患者之间的再复发率差异有统计学意义。 Gasbarro 等［11］的报道中将30 例肩袖修补失败患者与60 例手术成功患者进行对比，失败组平均肩袖撕裂大小为18.3 mm，明显高于对照组肩袖的13.9 mm（P=0.02）。

（三）脂肪浸润及肩袖萎缩

脂肪浸润及肩袖萎缩已经被证明能够影响肩袖手术的治疗效果［12］。Park 等［13］报道339 例中度肩袖撕裂患者在经历关节镜手术后，术前脂肪浸润2 级以上患者有更高的手术失败率。有学者对脂肪浸润、肩袖萎缩及肩袖撕裂程度之间关系作了研究发现，脂肪浸润与年龄、肩袖撕裂程度、肌肉萎缩及性别有关，肩袖萎缩与脂肪浸润及年龄有关，与肩袖撕裂程度无关，这三者都是肩袖术后愈合不佳的独立因素［14］。

（四）患者其余自身因素

患者其余的自身因素也能够影响患者术后肩袖愈合。吸烟不仅可以在术前提高肩袖撕裂的大小，还可以提高肩袖术后再撕裂的风险［15］。Neyton 等［16］对行肩袖单排修补手术的患者做术后评估发现与非吸烟患者93%治愈率相比，吸烟患者术后治愈率仅为78%。糖尿病同样是患者术后肩袖愈合的影响因素之一。Kim 等［17］对180 例进行肩袖手术后的28 例失败患者进行分析，糖尿病患者再撕裂率达到21.4%，高于平均的15.6%。Chung 等［18］通过动物实验证明，高胆固醇血症会引起肩袖修补后的脂肪浸润，降低肩袖腱骨愈合质量，控制血脂则可以使上述情况发生好转。

二、治疗相关因素

（一）手术固定类型

目前临床医生常用的修复肩袖撕裂的手术方式主要有单排锚钉固定及双排锚钉固定。理想的肩袖修复手术能提供肩袖较高的初始固定强度及减少术后肩袖再撕裂的发生。有研究表明，相对于单排修补手术，双排修补可以保证更大的腱骨接触面积，减少再撕裂率的发生［19］。Hein 等［20］对总共2 048 例肩袖修补患者进行至少1 年的随访后发现，对于各种撕裂大小的肩袖损伤，双排修补相对于单排修补都有更低的再撕裂率。 Wade 等［21］对56 例全层肩袖撕裂患者分别进行单排修补及双排修补后发现，双排修补的再撕裂率为7.1% （2/28）,而单排修补再撕裂率达到39.3% （11/28）,说明双排修补可以更好的促进肩袖足印区愈合，降低了术后再撕裂率。尽管大部分研究都支持肩袖双排修补有更低的再撕裂率，依旧有学者提出不同意见。Kakoi 等［22］通过对手术患者平均16 个月的随访发现，单排手术和双排手术后的再撕裂率并无明显差异。

双排缝线桥式固定手术对双排肩袖锚钉固定手术进行了改良。Jeong 等［23］评估了415 例肩袖术后患者发现，相对于单排修补术后的患者，尽管在整体再撕裂率上相差不大，缝线桥式固定手术能够更好的避免大型肩袖撕裂术后再撕裂的发生，并且在患者术后肩膀功能及满意度上表现的更好。而与传统的双排修补手术相比，有研究表明两种手术在术后患者功能上并无明显差异，但缝线桥式固定术后再撕裂率明显低于肩袖双排修补手术，更好的促进肩袖组织的愈合［24］。

双排修补能提高腱骨愈合率，降低肩袖再撕裂的发生，但并不意味着双排修补手术是更好的临床选择。有学者发现在术后肩膀功能、患者满意度及回归工作时间方面来看，双排修补相对于单排修补并没有明显优势，反而延长了手术时间及带来更高的费用［25］。Aydin 等［26］认为对于肩袖撕裂超过3 cm 的肩袖损伤，缝线桥式固定手术无论对于患者功能及降低术后再撕裂率方面都是更好的选择。除去肩袖撕裂大小、患者的年龄、肩膀活动度、术后预期及手术医生的习惯都会影响手术方式的选择，如何选择对患者最合适的手术方式还需要更多的研究。

（二）康复治疗

康复治疗被证明对于促进肩袖术后腱骨愈合有效。有些学者主张术后早期即行积极的康复，有的则要求患者行相对保守的康复计划。有研究表明术后早期的活动度训练有助于患者的功能恢复，但会影响到大型肩袖撕裂的术后腱骨的愈合强度［27］。 Gimbel 等［28］对大鼠肩袖损伤模型在术后采取悬挂制动后发现肩袖腱骨止点有更好的机械强度。 Shen 等［29］对265 例肩袖损伤患者术后康复情况进行评估后发现，采取悬挂制动的患者的肩袖愈合程度相对于早期即进行被动运动的患者没有显著差异。Cuff 等［30］通过1 年以上的长期随访后发现早期的活动度训练对患者术后的功能恢复并没有明显提升，却稍微降低了肩袖术后的愈合程度，意味着避免早期的活动度训练是降低肩袖术后再撕裂的一种方式。Lee 等［31］对术后6 个月的肩袖患者的康复治疗效果进行评估，早期活动训练的患者术后再撕裂率23%相对于传统康复患者8% 有明显的提升。总之，早期积极的康复训练长期而言对患者术后的康复没有太大的效果，相反会提高大型肩袖撕裂患者术后再撕裂的可能。

三、总结

总之，肩袖修补是一个复杂的过程 ，肩袖愈合过程中的各个环节都有可能影响到腱骨愈合的结果。患者的年龄、肩袖撕裂大小、脂肪浸润及肌肉萎缩程度、吸烟、高血糖与高血脂、手术方式选择及康复活动等都有可能引起肩袖术后再撕裂，降低患者的术后效果。影响肩袖腱骨愈合因素的探究对促进患者术后肩袖腱骨愈合，降低患者肩袖术后的再撕裂率，改善患者愈后有积极的意义。今后的研究可以进一步关注生物材料对肩袖腱骨愈合的影响，并与临床相结合，从而改善患者的手术效果。