高频超声鉴别诊断部分及全层小撕裂型肩袖损伤的价值探讨

谢泽玮

（新疆生产建设兵团第六师医院超声医学科，新疆 五家渠，831300）

肩袖损伤在临床上比较常见，也是肩关节的常见病，多见于中老年群体[1]。肩袖损伤的临床表现主要为肩关节疼痛、局部压痛、活动受限等特征，可为原发性疾病，也可为继发性疾病，在病理上主要为非细菌性炎性充血和关节囊异常增厚改变所致，严重影响患者的身心健康。肩袖损伤可分为部分及全层小撕裂型肩袖损伤，其中部分撕裂更常见，且与全层撕裂相比更隐蔽[2-3]。如果部分小撕裂型肩袖损伤患者不及时进行诊治，可对关节功能造成负面影响。目前临床上对于肩袖损伤的诊断主要依靠体格检查，但是诊断的敏感性有待提高[4]。肩袖损伤的“金标准”主要是肩关节镜检查，但是对于患者创伤比较大，很难作为常规检查应用于临床[5-6]。X线检查对于骨性结构更有优势，但其具有一定的辐射性。超声检查是目前检查肩袖损伤的重要方法，具有经济、有效、方便、快捷等特点，还可实时动态观察肩关节[7]。随着超声技术的发展，出现了高频超声，能提高超声的分辨率，多方位显示肩关节特征[8-9]。本研究具体探讨与分析了高频超声鉴别诊断部分及全层小撕裂型肩袖损伤的价值，以促进高频超声的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月～2022年1月在新疆生产建设兵团第六师医院诊治的70例部分及全层小撕裂型肩袖损伤患者作为研究对象，根据小撕裂型肩袖损伤不同，将患者分为部分组和全层组，两组的损伤部位、损伤到超声时间、体质量指数、性别、年龄等对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本次研究得到新疆生产建设兵团第六师医院医学伦理委员会的批准，患者或家属签署知情同意书。

表1 两组一般资料对比 [（±s）/n]

表1 两组一般资料对比 [（±s）/n]

组别 例数 损伤部位（左侧/右侧） 损伤到超声时间（d） 体质量指数（kg/m2） 性别（男/女） 年龄（岁）部分组 50 26/24 5.44±0.23 22.77±1.13 25/25 45.68±2.18全层组 20 11/9 5.48±0.18 22.98±1.47 11/9 45.87±1.85 t/χ2 0.052 0.696 0.643 0.143 0.343 P 0.820 0.489 0.522 0.705 0.733

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①体格检查与肩关节镜检查均判断为部分及全层小撕裂型肩袖损伤者[2]；②病情稳定，生命体征正常者；③能正常沟通交流者；④单侧损伤者；⑤年龄20～75岁者；⑥肩关节各方向活动功能受限明显，伴随有肩关节疼痛者。

排除标准：①肩关节发生脱位者；②合并高危传染性疾病者；③超声与关节镜检查时间间隔超过2周者；④有肩袖损伤修补手术或者肩关节置换手术史者；⑤类风湿关节疾病、系统性红斑狼疮等引起的肩部疼痛者。

1.3 方法

高频超声方法：采用彩色多普勒超声诊断仪（生产企业：飞利普公司，型号：iU22）进行诊断，高频探头频率为8.0～14.0 MHz。患者取坐位，充分暴露患侧肩关节检查区域，涂抹耦合剂，依次检查肱二头肌长头肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱、喙肩韧带、冈上肌腱、小圆肌腱长轴短轴切面、肩峰三角肌下滑囊等部位。检查过程中动态观察肩袖结构，调整盂肱关节位置，并进行双侧肩关节的对比扫查。

诊断性关节镜检查：所有患者均给予诊断性关节镜检查，镜头置于后方，肩关节诊断性关节镜检查时，从后侧置入关节镜，探查肩胛下肌肌腱和肩袖肌间隙，评估肩袖损伤情况。

1.4 观察指标

（1）肩袖损伤的超声诊断标准：部分撕裂的表现为撕裂部位呈低回声或无回声，肌腱局限性变薄，肌腱滑囊面、关节面或肌腱内局限性回声中断。全层撕裂表现为肌腱从滑囊面至关节面回声全层中断，断端回缩或无回缩[10]。

（2）记录与观察所有患者的肌筋膜厚度、冈下肌腱厚度、冈上肌腱厚度，均测定3次，取平均值。

（3）记录与观察所有患者腱鞘积液、肩袖钙化、肌腱变性、肌腱增厚等特征发生情况。所有影像资料均由两名有经验的超声诊断医师共同阅片（工作年限≥8年，职称为主治及以上）。

（4）以关节镜诊断作为“金标准”，判定高频超声鉴别诊断部分及全层小撕裂型肩袖损伤的诊断价值[6]。并使用kappa一致性分析，Kappa值<0，认为一致性差，Kappa值在0～0.2，认为一致性极弱；Kappa值在0.21～0.40，认为一致性弱；Kappa值在0.41～0.60，认为两者具有中度一致性；若Kappa值在0.61～0.80，认为具有强一致性；若Kappa值>0.80，认为具有极强的一致性。

1.5 统计学分析

所有数据输入Epidata数据库进行分析，用SPSS 22.00统计软件包进行统计学分析，本研究数据经正态分布检验，符合正态分布，计量资料采用（±s）表示，组间对比采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用[n（%）]表示，对比采用χ2分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 肩袖损伤情况

在70例患者中，关节镜诊断为部分小撕裂型肩袖损伤50例（部分组），全层小撕裂型肩袖损伤20例（全层组）。

2.2 两组超声特征对比

全层组的腱鞘积液、肩袖钙化、肌腱变性、肌腱增厚等超声特征占明显高于部分组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组超声特征对比 [n（%）]

2.3 两组肌筋膜厚度、冈下肌腱厚度、冈上肌腱厚度对比

全层组的肌筋膜厚度、冈下肌腱厚度、冈上肌腱厚度均显著高于全层组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组肌筋膜厚度、冈下肌腱厚度、冈上肌腱厚度对比 （±s，mm）

表3 两组肌筋膜厚度、冈下肌腱厚度、冈上肌腱厚度对比 （±s，mm）

组别 例数 肌筋膜厚度 冈下肌腱厚度 冈上肌腱厚度部分组 50 0.88±0.13 5.41±0.45 5.57±0.32全层组 20 0.64±0.08 4.67±0.22 4.91±0.38 t 7.676 7.005 7.384 P<0.001 <0.001 <0.001

2.4 诊断价值

在70例患者中，高频超声诊断为全层小撕裂型肩袖损伤19例，部分小撕裂型肩袖损伤51例，高频超声鉴别诊断部分及全层小撕裂型肩袖损伤的敏感性与特异性分别为90.00%（18/20）和98.00%（49/50），Kappa值为0.893。见表4。ROC曲线显示高频超声鉴别诊断部分及全层小撕裂型肩袖损伤的曲线下面积为0.914。见图1。

表4 高频超声鉴别诊断部分及全层小撕裂型肩袖损伤的敏感性与特异性

图1 高频超声鉴别诊断部分及全层小撕裂型肩袖损伤的ROC曲线

3 讨论

肩关节解剖结构较为复杂，主要由肩胛骨关节盂和肱骨头构成，周围组织包括韧带、关节囊、肌肉、肌腱等，其功能主要是维持肩关节的活动和稳定，具有支点小、活动范围大等特点[11]。肩袖损伤可能会导致肩部疼痛、肩关节功能异常、对各种外力的承受能力减弱。研究发现肩袖损伤的发生率随着年龄的不断增加而逐渐升高，除了创伤性原因，姿势不良、长期过度活动等所产生的慢性致伤力是肩袖损伤产生的主要内在因素[12]。本研究显示在70例患者中，关节镜诊断为部分小撕裂型肩袖损伤50例（部分组），全层小撕裂型肩袖损伤20例（全层组）；两组的损伤部位、损伤到超声时间、体质量指数、性别、年龄等对比，差异无统计学意义（P>0.05）。肩袖损伤可继发于外伤、微创伤以及过度使用，其与活动或年龄有关[13]。

在临床中，及早诊断、治疗肩袖损伤，对加快肩袖损伤患者肩关节的功能恢复和提高患者生活质量至关重要[14]。高频超声探头能清晰显示肌肉、韧带、肌腱等软组织，越来越多的学者将超声影像检测肩痛病变部位作为诊断肩袖损伤的新方法[15]。特别是高频超声可进行多角度、多切面、双侧动态扫查，能有效发现肩关节周围腱鞘积液或者肩袖钙化情况[16]。本研究显示，全层组的腱鞘积液、肩袖钙化、肌腱变性、肌腱增厚等超声特征占比明显高于部分组，差异有统计学意义（P<0.05）；部分组的肌筋膜厚度、冈下肌腱厚度、冈上肌腱厚度均显著高于全层组，差异有统计学意义（P<0.05），表明全层小撕裂型肩袖损伤在超声上主要表现为腱鞘积液、肩袖钙化、肌腱变性、肌腱增厚，尤其是可导致肌筋膜厚度、冈下肌腱厚度、冈上肌腱厚度增加。分析其原因，高频超声能清晰显示肩关节的各个肌腱的位置，有无创、简便迅速、实时动态观察的优点，也可详细了解个软组织病变的变性、粘连情况[17]。

肩袖损伤主要病变部位为肩关节周围，会显著降低患者的生活质量。40岁以下肩袖损伤患者一般以活动受限或肩部疼痛症状为主，40岁以上的患者则往往以撞击征、退行性疾病、炎症症状为主[18]。肩袖损伤在发病早期的撕裂程度轻，冈上肌腱部分撕裂，逐渐加重，继而累及多个全层小撕裂型肩袖损伤[19-20]。本研究显示，在70例患者中，高频超声诊断为全层小撕裂型肩袖损伤19例，部分小撕裂型肩袖损伤51例，高频超声鉴别诊断部分及全层小撕裂型肩袖损伤的敏感性与特异性分别为90.00%（18/20）和98.00%（49/50），Kappa值为0.893。ROC曲线显示高频超声鉴别诊断部分及全层小撕裂型肩袖损伤的曲线下面积为0.914，表明高频超声鉴别诊断部分及全层小撕裂型肩袖损伤具有很高的敏感性与特异性，可用于肩袖损的诊断。本研究由于经费与人力资源的限制，没有纳入其他影像学方法进行对比分析，调查病例数也存在不足，结果可能存在一定的偏倚，将在后续研究中分析探讨。

综上所述，全层小撕裂型肩袖损伤在超声上主要表现为腱鞘积液、肩袖钙化、肌腱变性、肌腱增厚，高频超声鉴别诊断部分及全层小撕裂型肩袖损伤具有较高的敏感性与特异性，与关节镜检查诊断具有高度一致性。