开胸术后胸骨切口感染裂开的临床治疗

李小兵

随着我国老龄化社会的到来，因心血管疾患进行开胸手术的老年患者大幅度增加，继而发生开胸术后胸部难愈性伤口的病例也随之增加。因难愈性伤口导致患者延长治疗时间，占用更多医疗资源，增加医疗费用，加重社会和家庭经济负担，并导致病死率升高[1-3]。大量的文献资料表明，此类伤口发生率占0.4%～5.1%[4-6]，大多数外科医师对这种疾病认识不全面，多表现在以下几个方面：(1)对术后伤口愈合不重视，认为只是并发症；(2)认为手术成功后伤口不愈合不是大问题，只要通过换药途径就可以解决；(3) 不愿意手术(医方、患方均存在)； (4)手术范围定位不准确；(5)相关解剖知识差；(6)手术技巧和手术方法欠缺；(7)对心胸外科相关手术及操作了解不多；(8)各种治疗方法疗效不一，至今尚未形成统一的治疗规范。在临床上，郑少逸等[7]提出开胸术后难愈性伤口外科分级标准：Ⅰ级，伤口部分或全层裂开，但胸骨内固定物无松动，钢丝无外露，胸骨稳定性良好；Ⅱ级，Ⅰ级伤口合并钢丝外露；Ⅲ级，伤口裂开，内固定物松动，胸骨裂开，但无胸骨骨髓炎；Ⅳ级，伤口裂开，合并胸骨骨髓炎或肋骨骨髓炎；Ⅴ级，胸骨后感染、纵隔感染或人造血管暴露。

1 影响因素

胸骨的解剖、结构、血供和周围组织对切口的愈合均起到决定的作用，胸骨劈开后，血供差，而且胸骨又是松质骨，容易积液和细菌隐藏，乳内动脉是搭桥最常用的血管，乳内动脉在下行经过上6位肋间隙处发出肋间前支和穿支，是胸骨的主要滋养血管，心脏搭桥乳内动脉移植后易胸骨缺血、骨蜡的过度应用等均是影响伤口愈合的因素。

2 非手术治疗

开胸术后胸骨切口感染裂开难愈性伤口如存在感染表浅，坏死组织或异物非手术容易去除，患者身体不耐受手术则首选局部换药治疗，根据伤口的具体情况临床中多采用常规换药治疗与新型敷料覆盖创面换药治疗。笔者在临床中发现，由于前胸皮肤皮下组织较少，张力较大，一旦伤口裂开，钢丝等异物易外露，组织换药不易愈合，所以行非手术治疗。进一步必须了解伤口是否有异物或骨质外露，一旦发现不易行换药治疗。

3 手术治疗

针对开胸术后胸骨切口感染裂开难愈性伤口，一般感染较深、有异物存在、坏死组织较多，是由于胸骨感染易发生骨髓炎或较深的软组织感染、累及肋软骨。肋软骨无血运供应，伴有周围组织感染，易形成周围组织变性坏死，并使感染灶沿肋软骨扩散。若全身情况符合手术条件，则一般情况手术治疗。

3.1 术前准备 术前评估患者心肺功能，血常规、生化、凝血指标等相关指标。术前1周采用短效抗凝药物，术前12h停用。取创面分泌物，根据细菌培养及药敏试验结果，给予敏感的抗生素抗感染治疗，同时给予创面局部换药治疗。伤口钢丝外露时，一般在术后1个月，钢丝周围形成窦道后去除钢丝。

3.2 手术方法

3.2.1 伤口清创 对于胸骨切口感染裂开没有标准治疗手段。伤口清创是必要的第一步。在临床治疗中一次彻底的清创往往很难做到，但原则是在明确胸骨切口感染后，应尽早清创，充分暴露创面，去除钢丝内固定等异物, 尽量彻底清除坏死胸骨，累及的坏死肋骨及其他感染、坏死的组织。每次清创前胸部X线、CT、MR检查是必要的，常用来判定死骨存在情况、钢丝数量、部位和状况。术前肋软骨的判断尤为重要，沿肋软骨走形方向按压正常皮肤，患者有明显的触痛，往往预示此处肋软骨已出现炎症坏死；术中探查胸肋关节处是否有脓性分泌物渗出，如存在必须沿肋骨走形切开，去除坏死组织，切除整个肋软骨、肋骨直至正常组织。最后，如存在胸骨后有明显感染，清创时需谨慎清创。术前必须了解患者行搭桥术的具体情况，防止误伤血管及胸骨后重要组织。如伤口未能行精确清创，且不能避开重要组织与血管时，可完全暴露感染灶，充分引流，换药治疗。

3.2.2 负压封闭引流技术 负压封闭引流(vaccum seal drainage,VSD)技术是近年来发展起来的用于促进体表急、慢性创面及软组织大面积损伤愈合的新型技术。VSD可促进局部血液循环，促进细胞增殖和肉芽组织生长，减少渗液，清除坏死组织，抑制细菌繁殖和生长，并可缩小创面，甚至闭合伤口，具有不可替代的优势。

VSD一般是在患者行胸部伤口清创后使用，选择持续负压抽吸模式，负压值在-100～-125mmHg，此负压值最有利于增加局部血流。过高的负压值可造成组织缺血，并且患者感到疼痛不适。VSD可根据情况持续使用3～7d，也可连续使用多次，根据伤口肉芽组织生长情况，进一步选择继续换药、植皮、皮瓣移植等治疗。近年来笔者在使用VSD时，联合抗菌溶液冲洗及生长因子使用，收到了良好效果。VSD用于开胸术后胸骨切口感染裂开伤口具有许多优势，包括充分引流伤口分泌物、积液，减轻局部炎症及水肿，缩小或关闭窦道、腔隙，给周围组织生长、填充腔隙提供条件。

3.2.3 富血小板血浆的应用 富血小板血浆(platelet rich plasma，PRP)是通过离心的方法从自体全血中提取出来的血小板浓缩液，含高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白[8-9]。PRP中血小板提供的多种高浓度的生长因子，能够促进伤口愈合。同时，血小板的高密度颗粒中还含有大量的细胞因子、趋化因子和活性蛋白，参与辅助、调控炎症反应和免疫反应，具有抗感染的能力[6,8-9]。将PRP用于慢性难愈性伤口治疗是近年来开展的一种重要手段，使用时将PRP制成凝胶状填塞于清创后的前胸伤口内，因清创造成的部分胸骨骨质缺损形成空腔窦道，PRP能实现胸骨空腔的有效填充，可以持续使用1周，此后可根据伤口情况再次使用。采用续贯疗法的方式保证生长因子持续在高水平发挥作用，更有利于促进伤口愈合。

在临床中可将有效清创、伤口VSD负压封闭引流及PRP治疗序贯联合治疗以达到最佳治疗效果。

3.2.4 肌皮瓣的应用 部分患者经拆除钢丝、伤口清创后不但不能闭合反而形成伤口完全裂开。伤口随呼吸运动开合，在前纵隔可形成一个大的开放性伤口, 反复感染缺血还可导致胸骨及肋软骨坏死, 伤口较深形成一个巨大潜在的死腔。这种创面难以自然闭合, 且很容易感染扩散甚至导致死亡。肌皮瓣(背阔肌、胸大肌)是修复胸骨切口感染裂开的首选方法，其具有以下显著的优点：(1)血液循环丰富皮瓣成活率高；(2)抗感染力强能改善局部血液循环及营养状况；(3)组织量大不仅能覆盖创面而且能充填死腔[10-11]。由此可见, 应用肌皮瓣移植治疗胸骨切口感染裂开临床并发症明显减少,是一简单、有效的手术处理方法。

3.2.5 换药治疗 当完成对开胸术后胸骨切口感染裂开伤口的预判工作后，适当的进行创伤基础处理、合适的新型敷料覆盖可加速伤口的愈合。由于术后患者体位的关系，较深且渗出较多的伤口，可采用吸收性较强、不易断裂的新型敷料换药治疗；如创面较大，清创术后伤口生长良好，可行植皮手术治疗。

未来希望有更多的临床研究尤其是前瞻性随机对照研究或多中心临床研究来进一步验证和探讨负压引流技术、富血小板血浆、肌皮瓣的治疗作用，从而为临床治疗提供更为确实的循证医学证据。