特立帕肽对合并骨质疏松Garden I型股骨颈骨折非手术治疗患者的疗效观察

宋奇志，李 涛

股骨颈骨折常见于中老年创伤患者，近年来发病率逐步上升。目前Garden分型[1]广泛应用于股骨颈骨折的分型以指导治疗。该分型按照骨折移位程度将股骨颈骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，其中Ⅰ型为不完全骨折，骨折稳定、无移位。对于身体条件差、不能耐受手术或拒绝手术治疗的Ⅰ型骨折患者，可以采取持续性牵引或石膏固定4～6周的非手术治疗方案。以往文献显示，约80%股骨颈骨折与骨质疏松有关[2]。骨质疏松症 (OP) 是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病[3]。股骨颈骨折由于特殊的解剖结构使该部位骨折不愈合率相对较高，且非手术治疗需长期卧床，由此导致骨质疏松更加严重。所以，如何加快骨折愈合、提高骨折愈合率对于患者而言尤为重要。目前，重组促甲状旁腺素(特立帕肽)已经广泛运用于抗骨质疏松治疗，而关于其是否具有促进骨折愈合的作用还存在争议。本研究将特立帕肽运用于GardenⅠ型股骨颈骨折非手术治疗的患者，以探究其促进骨折愈合的作用。

临床资料

1 一般资料

2014年7月—2018年7月收治合并骨质疏松的Garden I型股骨颈骨折行非手术治疗的患者共58例，其中男性14例，女性44例；年龄56～86岁，平均64.1岁；BMI 18.2～25.4kg/m2，平均22.7kg/m2。纳入标准：(1)双能X线检查腰椎或髋部骨密度T值<-2.5；(2)患者均行髋部X线或磁共振检查证实为GardenⅠ型股骨颈骨折。排除标准：(1)合并精神、神经系统疾病；(2)明显肾功能不全；(3)甲状旁腺功能减弱或亢进；(4)半年内使用过激素类、麻醉类或抗骨质疏松药物者；(5)有子宫、卵巢或睾丸手术史；(6)伴有椎体肿瘤或骨软化症等疾病。该研究由医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。两组患者均补充碳酸钙及阿法骨化醇，其中一组患者加用特立帕肽治疗，分为特立帕肽组(29例)和对照组(29例)。特立帕肽组29例,男性6例，女性23例；年龄56～84岁，平均63.6岁；BMI 18.2～25.2kg/m2，平均22.4kg/m2。对照组29例，男性8例，女性21例；年龄57～84岁，平均64.4岁；BMI 18.5～25.4kg/m2，平均22.7kg/m2。两组患者性别、年龄、BMI等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

2 治疗方法

患者伤后立即卧床行患肢股骨髁上骨牵引，牵引重量为患者体重的1/8～1/7，同时予以患侧防旋转鞋制动。2周以后去除牵引开始在床上行功能训练，4周后开始在助行器帮助下下床活动，患肢不完全负重。对照组予以碳酸钙(钙尔奇D3)600mg，口服，1次/d；阿法骨化醇软胶囊(阿法迪三)0.25μg，口服，2次/d；特立帕肽组在对照组用药基础上添加复泰奥(特立帕肽注射液)20μg，皮下注射(大腿或腹部)，1次/d。评估患者治疗后2周，1、3、6个月VAS评分、Harris评分、髋部及腰椎骨密度等指标，通过功能评价及影像学证据判断骨折愈合时间。

3 评价指标

评估患者治疗前、治疗后2周，1、3、6个月的VAS评分；疼痛由轻到重记为0～10分，无痛0分，轻度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。采用髋关节Harris功能评分量表评估患者治疗后1、3、6个月髋关节功能恢复情况；评定等级，优：90～100分，良：80～89分，中：70～79分，差：≤69分[4]。采用以下标准评判骨折是否愈合：(1)局部无压痛，无纵向叩击痛；(2)局部无异常活动；(3)X线显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；(4)下肢能连续徒步行走3min，并不少于30步；(5)连续观察2周骨折处不变形，则观察的第1天即为临床愈合日期。患者治疗后3、6个月采用双能X线骨密度测试仪检测髋部及腰椎的骨密度变化情况。

4 统计学分析

结 果

1 两组VAS评分比较

治疗开始后2周，特立帕肽组VAS评分较治疗前明显降低，而对照组从治疗后1个月VAS评分开始降低，治疗后2周，1、3、6个月，特立帕肽组VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

2 两组髋关节Harris评分比较

治疗后3、6个月，两组Harris评分均较治疗前明显增高，且特立帕肽组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

3 两组骨折愈合时间比较

特立帕肽组29例患者在治疗后6个月内骨折全部愈合，平均愈合时间为(8.6±0.8)周，对照组中有27例患者在治疗后6个月内达到骨性愈合，平均愈合时间为(10.7±1.3)周，特立帕肽组骨折愈合时间较对照组明显缩短(P<0.05)。对照组中2例患者治疗后6个月仍未达到骨性愈合，后期行髋关节置换术后恢复。

4 两组髋部及脊柱骨密度水平比较

治疗3个月后，两组髋部及腰椎骨密度较治疗前差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗6个月后，特立帕肽组髋部及腰椎骨密度较治疗前明显增高，与对照组比较也明显增高(P<0.05)；对照组骨密度与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较

与本组治疗前比较：*P<0.05；与对照组同期比较：#P<0.05

表2 两组患者治疗髋关节Harris评分比较

与本组治疗后3个月比较：*P<0.05；与对照组同期比较：#P<0.05

表3 治疗后3、6个月两组患者髋部骨密度变化情况

与本组治疗前比较：*P<0.05；与对照组同期比较：#P<0.05

表4 治疗后3、6个月两组患者腰椎骨密度变化情况

与本组治疗前比较：*P<0.05；与对照组同期比较：#P<0.05

讨 论

随着我国人口老龄化进程的加速，骨质疏松发病率逐年上升，由于骨质疏松导致的相关髋部及脊椎骨折严重危害中老年的健康[5]。股骨颈骨折是与骨质疏松紧密相关的中老年常见骨折，由于其特殊的解剖结构，股骨颈骨折不愈合和股骨头缺血坏死的发生率居高不下，一度被称为“尚未解决的骨折”[6]。目前多数学者认为早期手术治疗更有利于患者恢复，按照患者年龄划分，65岁以下建议采用内固定治疗，65岁以上采用髋关节置换治疗。但对于合并多种内科疾病的高危患者及有手术禁忌的患者建议采取非手术治疗，主要包括早期骨牵引、后期功能锻炼等。由于非手术治疗长期卧床会进一步加重相关并发症及加重骨质疏松，所以如何加速骨折愈合，使患者能更早更安全地下地锻炼，是非手术治疗成功的关键。

特立帕肽是第一种有效治疗骨质疏松的促骨形成药物[7]。目前，特立帕肽已经广泛运用于临床骨质疏松症的治疗。不同于以往的抗骨质疏松药物抑制破骨细胞的作用机制，特立帕肽能够精细调节成骨细胞分泌众多细胞因子，同时还能直接作用于破骨细胞，发挥促成骨和破骨的双重效应[8-9]。以往研究结果显示，特立帕肽能有效刺激成骨细胞形成新骨，促进皮质骨形成，且可改善骨的微结构，增加骨力学强度，提高骨密度[10-11]，从而降低骨折风险[12]。但对于已经发生骨折的患者，特立帕肽是否具有促进骨折愈合的作用还有一定争议。本研究结果显示，特立帕肽从用药后3个月开始，患者髋部及腰椎骨密度均开始有上升的趋势，到治疗后第6个月，患者髋部及腰椎骨密度较治疗前明显提升，此结果说明对于骨折患者，特立帕肽仍然具有显著增加骨密度的作用。而只予以碳酸钙及阿法骨化醇治疗的对照组患者在治疗后3个月及6个月髋部和腰椎骨密度较治疗前没有明显提高，甚至有轻微下降的趋势。由于非手术治疗卧床时间较长，患者骨钙流失较正常活动人群明显加速，单纯予以钙剂及维生素D难以有效提升甚至维持骨量；而特立帕肽通过有效快速增加骨质，提升骨密度，加速骨折愈合，进而更快缓解骨折不稳所带来的疼痛，在疼痛有效控制、骨质加强的基础上患者能够更快地恢复负重功能锻炼。从本研究结果来看特立帕肽组患者疼痛VAS评分下降更迅速，同时髋关节Harris评分也明显提高。本研究结果显示，特立帕肽能快速、有效缓解髋部骨折的疼痛，并帮助患者更早进行功能锻炼，从而更加快速有效地改善髋关节功能。当患者髋关节功能改善后，由于活动量增加，加上特立帕肽同时具有促进血管生成作用[13]，促进了骨量的进一步增加，由此形成良性循环。

综上所述，对于合并骨质疏松Garden I型股骨颈骨折非手术治疗的患者，特立帕肽能有效快速缓解疼痛、加速骨折愈合、提高骨密度，值得临床推广。