双钢板内固定治疗老年肱骨髁上粉碎骨折效果分析

何 晶，易 萌，蒋丛斌，杨万波，陈 刚，刘 勇

肱骨髁上骨折是老年人常见的骨折之一，是由高能量创伤后间接暴力因素引起，多为粉碎性骨折[1-2]。有报道[3]认为闭合复位困难大，采用切开复位内固定的方式，如若处理不当容易引起Volkmann缺血性肌挛缩、肘关节功能障碍等情况，手术不良反应的发生率较高，治疗时必须加以注意[4-6]。随着骨科技术的进步和发展，双钢板内固定治疗老年肱骨髁上粉碎骨折逐渐成为有效的治疗手段[7-8]。笔者医院采用该方法也取得了良好的临床效果。

临床资料

1 一般资料

2011年10月—2017年10月笔者医院收治115例老年粉碎性肱骨髁上骨折患者，采用随机数字表法分为双钢板固定组(58例)和克氏针固定组(57例)。双钢板组：男性38例，女性20例；年龄60～75 岁，平均69.29岁；致伤原因：跌伤26例，道路交通伤20例，砸伤12例；伤后住院时间1～49h，平均29.07h；骨折部位：右侧36例，左侧22例；3例合并尺神经损伤，3例合并尺桡骨骨折。克氏针组男性36例，女性21例；年龄60～75 岁，平均68.79岁；致伤原因：跌伤24例，道路交通伤22例，砸伤11例；伤后住院时间1～50h，平均30.22h；骨折部位：右侧35例，左侧22例；4例合并尺神经损伤，2例合并尺桡骨骨折。纳入标准：术前经X线、CT等影像学检查确诊，获得家属或本人同意。排除标准：诊断不明确，术中转院，不能坚持随访观察，不愿意接受本研究手术方法，临床资料不完整。两组一般资料具有可比性，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

2 方法

首先固定患肢(手臂半屈曲位)，冰敷局部消肿处理，等待择期手术。

双钢板组：患者取仰卧位，臂丛麻醉，曲肘90°，在气囊止血带压迫下，将患肢放于X线机支架上。采用肘后入路，逐层切开皮肤、筋膜，游离两侧深筋膜，并向内侧牵拉尺神经；使用克氏针(20mm)进行钻孔，准确定位固定位置；在鹰嘴近端采用摆锯做“V”型截骨；翻起肱三头肌和鹰嘴近端，充分暴露骨折端，检查骨折情况，优先修复滑车和肱骨小头，全螺纹松质骨螺钉进行固定。采用钛合金重建板进行骨折复位，并在塑形后将其固定在肱骨外侧柱骨脊上。术后对伤口进行冲洗，包扎，缝合，固定，完成手术，术后48h拔除引流管。

克氏针组：采用传统克氏针内固定方法进行复位，克氏针内固定，对切口进行冲洗，关闭切口，包扎固定，术后48h拔除引流管。

3 观察指标

术后3、6、12个月随访。记录比较两组患者的手术时间、术中出血量和骨折愈合时间；观察记录两组患者的VAS评分、肘关节活动范围和骨折愈合优良率。疗效评价标准：肘伸范围 <15°，屈范围 >130°，上肢无不适情况为优；肘伸范围15°～30°，屈范围120°～130°，上肢偶感不适为良；肘伸范围 30°～40°，屈范围90°～120°，上肢常疼痛为可； 其他为差。优良率 =(优例数+良例数)/总例数×100%；比较两组患者术后1、3d疼痛感(采用VAS评分，0～10分，0为无痛感，1～3分为轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分为剧烈疼痛)。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者手术时间、术中出血量和骨折愈合时间比较

双钢板组患者手术出血量为(101.22±12.31)mL，手术时间为(88.91±18.09)min，均高于克氏针组，差异无统计学意义(P>0.05)；双钢板组骨折愈合时间(7.01±1.31)周，短于克氏针组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组患者肘关节活动范围和功能评分比较

术前，两组患者肘关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、6、12个月随访，双钢板组患者肘关节活动范围优于克氏针组，差异有统计学意义(P<0.05)；双钢板组肘关节功能评价高于克氏针组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

3 两组患者术后疼痛程度比较

术后12h比较患者疼痛程度，双钢板组轻度疼痛患者多于克氏针组，中度和剧烈疼痛患者少于克氏针组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

4 两组患者术后骨折恢复情况比较

随访12个月，双钢板组患者骨折愈合优良率为91.38% (53/58)高于克氏针组82.46%(47/57),差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

典型病例见图1、2。

表1 两组患者手术时间、术中出血量和骨折愈合时间比较

表2 两组患者肘关节功能评分比较(分，

表3 两组患者肘关节肘关节活动范围比较(分，

表4 两组患者术后疼痛程度比较[n(%)]

表5 两组患者术后骨折恢复情况比较[n(%)]

图1 患者男性，51岁，交通事故致右肱骨髁间粉碎性骨折。a、b.术前正、侧位X线片；c.双钢板内固定术后正、侧位X线片

图2 患者男性，54岁，摔倒致右肱骨髁间粉碎性骨折。a、b.术前正、侧位X线片；c.克氏针内固定术后正位X线片

讨 论

肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁上方发生的骨折，根据我国流行病学调查显示，青年人和老年人是肱骨髁间骨折最常见的好发人群，交通事故等高能量撞击损伤容易导致青年人肱骨髁上骨折，老年人肱骨髁间骨折原因较多，与老年人患者骨质疏松、胶质量较少、骨骼脆性增加、跌倒等有关，另外，老年人随着视力减退、协调力下降、运动和神经系统功能减退和身体状况下降，进一步增加了骨折等损伤发生的可能性。肱骨髁上骨折也是老年人最常见的骨折之一，多成粉碎性，是一种复杂性较高的关节内损伤，属于严重肘关节损伤的一种，在AO分型上，多以C1、C2 型多见；因其病情复杂，闭合复位困难，临床上常常采用切开复位内固定的方式。但是若处理不当，在对患者切开复位，但没有进行良好的内固定时，容易引起骨不连、Volkmann缺血性肌挛缩、肘关节功能障碍或肘内翻畸形愈合等情况，其不良反应的发生率较高，治疗时必须加以注意。目前，无论是闭合复位，还是切开复位治疗老年肱骨髁上粉碎骨折，临床效果均不佳。随着骨科技术的进步和发展，双钢板内固定治疗老年肱骨髁上粉碎骨折逐渐成为有效的治疗手段，临床上通常结合老年患者特点进行个体化治疗[9]。目前，老年肱骨髁间骨折治疗主要是对髁间粉碎性骨块进行有效复位和固定，随后对髁上骨折部分进行手术处理，手术以关节面平整度和滑车宽度作为重点和关键。本研究结果显示双钢板组患者手术出血量为(101.22±12.31)mL，手术时间为(88.91±18.09)min，高于克氏针组，但差异无统计学意义(P>0.05)；双钢板组骨折愈合时间(7.01±1.31)周短于克氏针组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明双钢板内固定治疗老年肱骨髁上粉碎骨折不增加患者手术风险，但有助于患者骨折愈合，降低老年患者发生骨不连、Volkmann缺血性肌挛缩、肘关节功能障碍或肘内翻畸形愈合等不良反应的可能。术后3、6、12个月随访，双钢板组患者肘关节活动范围优于克氏针组，肘关节功能评价高于克氏针组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明双钢板内固定技术，有效恢复了肘关节良好的对合关系，可能实现了骨折解剖复位，提高了患者术后恢复程度；双钢板组轻度疼痛患者多于克氏针组，中度和剧烈疼痛患者少于克氏针组，差异有统计学意义(P<0.05)；双钢板组骨折愈合优良率为91.38% (53/58)高于克氏针组82.46%(47/57),差异有统计学意义(P<0.05)，说明双钢板内固定治疗老年肱骨髁上粉碎骨折临床效果显著。双钢板内固定技术具有以下优势：(1)固定时采用韧性较强的钛合金板，可根据患者具体伤情和骨折端解剖需要随意塑形；(2)经塑形处理后的钛合金板可实现骨折断端、钛合金板的紧密贴合，甚至基本实现骨折断端的解剖学复位，有利于恢复肘关节功能和活动范围；(3)双钢板在两个垂直的平面上固定骨折，再加上螺钉，三者形成稳定性较强的三角形结构，在对肱骨远端进行良好复位的基础上，加强肱骨的生物学稳定性；(4)患者手术结束后不再需要外固定处理，大大降低了发生肘关节粘连的可能性，对早期恢复关节功能意义较大。

综上所述，双钢板内固定治疗老年肱骨髁上粉碎骨折临床效果显著，骨折愈合时间较短，患者恢复较快，关节功能和活动范围恢复良好，值得推广。