下肢单一骨折后围手术期深静脉血栓发生率及部位分析

张利鹏，张志忠

深静脉血栓(DVT)形成和肺栓塞(PE)是创伤患者死亡的主要原因[1]。目前临床广泛报道了髋关节骨折、骨盆骨折和多发性骨折后下肢静脉DVT发生率，但下肢单一性骨折更为常见，并且下肢单一骨折是DVT发生的危险因素[2]。部分患者在术前即出现DVT，但关于术前DVT发生率目前尚无报道，尤其是对远端或无症状性DVT发生率的报道较少。本研究主要分析下肢单一性骨折患者手术前后DVT和PE的发生率，并探讨DVT位置与骨折位置的相关性。

资料与方法

1 一般资料

本研究回顾性分析2013年1月—2017年12月接受治疗的髋关节远端下肢单一骨折1 107例患者，其中男性438例(39.6%)，女性669例(60.4%)；平均年龄68.1岁(18～91岁)；致伤原因：滑倒致伤527例,道路交通伤224例，坠落伤331例，其他原因25例；骨折类型：股骨骨折96例，胫骨平台骨折107例，胫骨干骨折94例，髌骨骨折35例，股骨颈骨折323例，股骨转子间骨折331例，胫骨远端骨折47例，踝关节骨折52例，跟骨骨折18例，距骨骨折4例。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)下肢单一骨折；(3)受伤至手术时间<4周；(4)同意参加下肢DVT筛查并签署知情同意书。排除标准：(1)中足或前足骨折；(2)骨盆或髋臼损伤；(3)DVT或PE史；(4)至少2次以上下肢骨折手术史。

2 围手术期干预

患者在手术前后均采用药物(低分子量肝素)和机械法(下肢静脉泵)组成血栓预防方案。经下肢静脉超声诊断为DVT，则停止下肢静脉泵使用。住院期间患者均皮下注射低分子量肝素4 100 IU 1次/d，于手术前12h内停用、术后12h后继续皮下注射。所有发生近端DVT患者在住院期间皮下注射低分子量肝素4 100 IU 1次/12h，出院后使用利伐沙班治疗3个月。

3 DVT和PE诊断标准

所有患者于骨折后平均(2.8±2.0)d或术前第1天进行双下肢静脉超声检查，并于术后平均(3.0±2.0)d复查。DVT诊断标准：血管内显示实性回声充填、管腔内不能被探头压缩、彩色血流信号绕行或无血流信号。局限于腘静脉或其近端静脉的定义为近端DVT，腘静脉远端的则定义为远端DVT，同时存在近端和远端DVT的则纳入远端DVT组。症状性PE定义为临床症状疑似PE且经肺血管CT造影证实或院内猝死者。

4 统计学分析

结 果

1 DVT发生率

1 107例中发生DVT 789例(71.3%),术前确诊326例(29.4%)，其中近端DVT 42例(3.8%)，远端 284例(25.7%)；术后确诊463例(41.8%), 其中近端DVT 65例(5.9%)，远端 398例(36.0%)。术后DVT发生率显著高于术前，差异有统计学意义(χ2=36.960，P<0.001)；总体上，远端DVT发生率(61.6%)显著高于近端DVT发生率(9.7%)，且差异有统计学意义(χ2=651.061，P<0.001)。见表1。

2 DVT位置分布特征

手术前后骨折同侧下肢、对侧下肢DVT发生率差异无统计学意义(P>0.05)；而术前双侧下肢DVT发生率显著低于术后(3.3%vs. 13.6%，χ2=77.246，P<0.001)。见表2。

3 骨折对侧下肢DVT静脉分布特征

手术前后骨折对侧下肢近端静脉DVT发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但术前骨折对侧下肢远端静脉DVT发生率显著低于术后(4.7%vs. 15.7%，χ2=70.615，P<0.001)。见表3。

4 症状性PE发生率分析

1 107例中有16例(1.4%)诊断为症状性PE，其中经肺血管CT确诊14例、院内猝死2例。近端DVT患者12例(占所有近端静脉DVT患者11.2%)、远端DVT患者4例(占所有远端静脉DVT患者0.6%)，差异有统计学意义(χ2=52.588，P<0.001)。

讨 论

尽管本研究纳入的下肢单一骨折患者在术前均接受了血栓预防治疗，但患者术前DVT发生率仍高达29.4%，其中3.8%为近端DVT，并且DVT发生率在术后升高至41.8%。Smith等[3]调查了101例髋部或股骨骨折患者术前DVT发生率为11.9%，其中近端DVT发生率为5.0%。Song等[4]报道了119例股骨颈骨折患者术前DVT发生率高达29.4%，而Williams等[5]也报道了159例跟骨单一骨折患者术前DVT发生率达12%，且绝大多数患者的DVT位于远端静脉。因此笔者认为大多数在术后诊断为DVT患者实际上在术前已有DVT存在。由于急性骨折患者的延迟外科治疗可能是导致患者术前DVT发生风险增加的重要因素之一，因此笔者认为针对下肢骨折患者，术前应尽早告知患者DVT的发生风险，而对于择期手术患者需尽早进行DVT筛查和早期抗凝治疗。

表1 1107例下肢单一骨折手术前后DVT发生情况分析[n(%)]

表2 789例DVT患者的DVT位置分布情况[n(%)]

表3 227例骨折对侧下肢DVT静脉内位置分析[n(%)]

本研究结果发现下肢单一骨折患者术前及术后下肢远端静脉DVT发生率显著高于近端静脉DVT发生率，与王虎等[6]报道一致。目前的理论普遍认为近端静脉DVT的形成会增加PE发生风险而需要进一步强化治疗[7]，但目前针对远端DVT是否需要进一步干预仍存在争议，主要以临床随访观察为主。但Iskander等[8]则认为远端DVT可播散至近端血管。目前已有关于PE发生与近端和远端DVT的相关性研究，一般认为近端DVT后PE发生风险较高，因此准确诊断和鉴别DVT的位置十分重要。在本研究中，笔者发现尽管远端DVT患者可出现症状性PE，但近端DVT患者的症状性PE发生率显著高于远端DVT患者。因此临床上针对远端DVT患者也应当重视PE形成可能，而无症状DVT的诊断可以利于进行早期干预治疗以防止DVT进一步加重或PE形成。

综上所述，本研究发现下肢单一骨折患者术前DVT发生率仍然较高，并且术后DVT发生率进一步升高。尽管近端静脉DVT发生率较低，但近端静脉DVT的骨折患者出现症状性PE的发生风险显著高于远端静脉DVT患者，因此笔者建议下肢单一骨折患者需要早期筛查下肢DVT形成，早期预防、早期干预，减少患者术后严重性血栓栓塞事件的发生。