磁共振扩散加权成像对鼻咽癌颈部转移性小淋巴结的诊断价值研究

刘向一 福建省肿瘤医院 福建医科大学附属肿瘤医院放诊科 （福建 福州 350014）

内容提要： 目的：分析磁共振扩散加权成像对于评估鼻咽癌颈部转移性小淋巴结的诊断价值。方法：收集2017年6月～2018年1月本院的鼻咽癌初诊患者资料，筛选未达到影像学诊断标准的患者颈部Ⅱ～V组的横断面最小径为5～10mm小淋巴结，结合治疗后随访1年以上淋巴结形态学情况，将小淋巴结分为转移性组及良性组，对其MRI图像及临床资料进行回顾性分析研究。结果：共收集93例患者的小淋巴结205枚。经过随访64枚小淋巴结归为转移性组，68枚小淋巴结归为良性组，余73枚小淋巴结未予定性。其中分期为N0的鼻咽癌患者小淋巴结转移率较低（P＜0.05）。转移小淋巴结的表观弥散系数（ADC）值小于良性小淋巴结（P＜0.05），以ADC值0.945×10-3mm2/s作为评价小淋巴结转移的阈值，其特异性为92.7%，敏感性为80.8%。结论：磁共振扩散加权成像对诊断鼻咽癌颈部转移性小淋巴结具有较高的应用价值。

通过影像技术评价鼻咽癌患者颈部淋巴结转移情况，是鼻咽癌临床分期、治疗计划及评估预后的重要环节。目前CT和MRI诊断颈部淋巴结转移的常用标准主要依据淋巴结的大小、强化方式、有无中心坏死和结外侵犯，其中最常用的诊断标准为淋巴结最小径≥10mm，但最小径＜10mm的淋巴结仍有17%～48%的转移率[1]，有研究表明最小径＜10mm小淋巴结数量与鼻咽癌的N分期相关[2]，这也提示了鼻咽癌小淋巴结转移的可能。本研究收集鼻咽癌患者颈部Ⅱ～V组的最小径为5～10mm小淋巴结MRI资料，对其进行回顾性分析，研究磁共振扩散加权成像（Diffusion Weighted Imagin，DWI）对于鼻咽癌颈部转移性小淋巴结的诊断价值。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2017年6月～2018年1月在福建省肿瘤医院接受治疗的鼻咽癌初诊患者。符合以下标准的患者纳入研究：（1）病理确诊鼻咽癌的初诊患者；（2）在本院接受新辅助化疗及调强放疗；（3）有放疗结束后12个月以上MRI随访资料。所有患者接受2～3周期“铂类+紫杉醇”新辅助化疗方案，化疗结束后，接受调强放疗，颈部淋巴结剂量为55～70Gy，单次剂量为2Gy。

1.2 MRI检查

所有患者图像均采集自3.0T磁共振成像仪（Achieva TX，Philips Healthcare），使用16通道神经线圈。常规扫描为横断面和矢状面TIWI-FSE、横断面和冠状面T2WI-STIR、横断面DWI（b值取0和800s/mm2，FOV 24×24cm2、矩阵108×198，TR/TI=6600/240ms，TE=70ms，层厚5mm，层间距1mm），增强扫描为T1WI-STIR横断面及矢状面，对比剂Gd-DTPA剂量为0.1mL/kg。

1.3 颈部小淋巴结筛选及测量

阅读鼻咽癌患者颈部淋巴结的治疗前MRI图像，每位患者筛选颈部Ⅱ～V组未达到影像学诊断淋巴结转移标准且横断面最小径为5～10mm小淋巴结。测量小淋巴结的最大及最小径、最大横断面的表观弥散系数（Apparent Diffusion Coeffcient，ADC）。

1.4 颈部小淋巴结随访

评价患者治疗结束及治疗后的MRI随访图像，对随访1年以上，小淋巴结消失无法测量，或进展且符合影像学诊断为转移的小淋巴结，列为转移性小淋巴结，形态稳定且随访无进展的小淋巴结列为良性小淋巴结。

1.5 统计学分析

采用SPSS 24.0数据分析软件包进行统计分析，对其中的计量资料采用独立样本t检验，将有诊断意义的数据用于绘制受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲线。计数资料则采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者临床资料

共收集93例患者数据，男性66例（71.0%），女性27例（29.0%），年龄28～71岁，平均43.5岁。根据AJCC/UICC第八版鼻咽癌分期，早期（Ⅰ～Ⅱ期）患者28例（30.1%），晚期（Ⅲ～Ⅳ期）患者65例（69.9%）。

2.2 小淋巴结转移情况

共筛选小淋巴结205枚，平均随访时间为13个月，放疗结束1年以上共有62枚小淋巴结消失，2枚小淋巴结进展诊断为转移淋巴结，68枚小淋巴结稳定。综上，将64枚列为转移性小淋巴结（48.5%），68枚列为良性小淋巴结（51.5%），余小淋巴结暂无法定性未纳入研究。结果提示N分期为N0的鼻咽癌患者小淋巴结转移率较N1+患者低（P＜0.05）。转移小淋巴结ADC值小于良性小淋巴结（P＜0.05）。以ADC值0.945×10-3mm2/s作为评价小淋巴结转移的阈值，其特异性为92.7%，敏感性为80.8%，其ROC曲线下面积为0.897（图1）。转移性小淋巴结较良性小淋巴结的最小径大，长短径比较小，但差异不具有统计学意义（P＞0.05），具体见表1。

3.讨论

目前通用的颈部转移性淋巴结影像诊断标准主要是针对头颈鳞癌，而鼻咽癌的生物学特性独特，且颈部淋巴结较少有活检病理，主要的诊断方法依然是常规影像学检查。本研究选取颈部淋巴结转移率较高的Ⅱ～Ⅴ组淋巴结，而对于咽后淋巴结转移，因常作为肿瘤靶区进行放疗，故未纳入本研究。尽管N分期是鼻咽癌预后的主要影响因子，但对于颈部转移性小淋巴结仍可认定为N0[2]，在本研究中，分期为N0的颈部小淋巴结转移率较低，故N0可用于评估鼻咽癌颈部转移性小淋巴结。

表1. 93例患者的临床资料与小淋巴结转移情况

图1. ADC值评价颈部转移性小淋巴结的ROC曲线

磁共振扩散加权成像对活组织水分子的微观热运动十分敏感，可通过ADC的半定量分析来观察组织微环境的改变，目前已经被广泛应用于头颈部肿瘤的转移性淋巴结诊断，Vandecaveye[3]的研究表明DWI序列较快速自旋回波序列对小淋巴结（4～9mm）转移的检出率更高，其灵敏度为76%，而后者仅为7%。Jin[4]对5～10mm的颈部转移性淋巴结研究表明，以ADC值0.924×10-3mm2/s作为诊断阈值，其灵敏性和特异性分别为83.56%和82.74%。在本研究中，ADC值取0.945×10-3mm2/s作为诊断转移的阈值，其特异性为92.7%，敏感性为80.8%。

本研究的局限性在于颈部小淋巴结无病理学评价，通过随访形态学诊断鼻咽癌转移性淋巴结，随访1年以上是为了避免治疗后淋巴结反应性增生、水肿及感染因素的影响，消失的小淋巴结可高度怀疑为转移性淋巴结，而形态稳定的小淋巴结则恶性可能性较小。此外，18F-FDG PET/CT能够对于大于10mm的头颈鳞癌颈部转移性小淋巴结做出准确诊断，而对小于6mm或5mm的转移性淋巴结，受限于反应性改变和炎症，其诊断敏感性较低，有研究表明结合MRI和PET/CT能提高转移性淋巴结诊断的特异性和敏感性[5]。因此，在无法获得病理学诊断的情况下，结合PET/CT可作为今后进一步研究的内容。