益气活血化痰法治疗肺胀

刘艳伟

（辽宁省兴城市中医医院呼吸内科，辽宁 兴城 125100）

肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，从而导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸，面色晦暗，或唇甲发绀，脘腹胀满，肢体浮肿等［1］。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈。肺胀相当于现代医学中的慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病，属于临床常见病、多发病，寻求防治该病的有效方法是目前国内外医学界有待解决的课题。本病的发生以久病肺气虚损为病理基础，由于反复感受外邪，致使病程逐渐进展，病情进行性加重，病位首先在肺，继而累及脾肾，甚至影响及心。病理性质属本虚标实，病理过程中可形成痰浊、瘀血、水饮等多种病理产物。标本虚实常常相互夹杂，互为因果。历代有关肺胀的治法记载颇多，其中以朱丹溪最具建树。朱氏提出痰瘀阻碍肺气为肺胀的主要病机，并以四物汤加桃仁、青皮、竹沥等药物治疗，开创了活血化痰法治疗肺胀的先河。后世诸多医家也多以该法论治肺胀。笔者近年来以益气活血化痰法治疗肺胀亦取得了较好的效果，现将肺胀气虚血瘀痰阻的病理机制及益气活血化痰法治疗肺胀的的机理浅析如下：

1 肺胀的发病机理

1.1 久病肺虚兼复感外邪是发病的主要原因 肺主呼吸之气，久患肺系疾病，如：内伤久咳、哮病、肺痨等，迁延失治，可致肺气亏虚。肺开窍于鼻，外合皮毛，主表、卫外。久病肺虚或因年老体弱，肺气本虚，不能卫外，六淫邪气易乘机侵袭。反复罹病使肺气更虚，如此循环反复，导致肺胀的形成。《病因脉治·喘证论》云：“肺胀之因，内有郁结，先伤肺气，外复感邪，肺气不得发泄，则肺胀作也。”

1.2 肺脾肾三脏虚损 病久及心 外邪入侵首先犯肺，肺气宣降不利，气逆于上则咳嗽，升降失常则喘息。肺病日久，最易子病及母，致脾失健运，肺脾俱虚，津聚成痰。肺为气之主，肾为气之根，肺虚及肾，金不生水，则肾气虚衰，失于摄纳。肺肾两虚，则肺主气失司，肾纳气无权，致呼吸浅短难续，动则加剧。肺朝百脉，助心行血，肺脏久病累及于心，致心气、心阳虚衰，心脉瘀阻，喘悸不宁。心阳根于命门之阳，若肾虚命门火衰，可致心肾阳衰，出现喘脱危象。

1.3 痰阻血瘀 兼壅枢机 宣降失职

1.3.1 痰浊的形成 病初因外邪袭肺，肺气郁闭，或因体弱，肺气亏虚，致肺失于宣发肃降，不能敷布津液，津聚成痰。病久肺脾肾俱虚，肺虚不能布散津液，脾虚不能转输水液，肾虚不能蒸腾气化。正如《素问·经脉别论》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。肺脾肾功能异常必然导致水液代谢失常，致痰浊水饮形成。

1.3.2 血瘀的形成 肺主治节，朝百脉，助心行血。肺虚则治节失司，瘀血渐生。久病及心，心气、心阳虚衰，心主血脉失职，则血行涩滞，心脉瘀阻。肝藏血，主疏泄，对人体血量有调节作用。“肝藏血，心行之”，心与肝相互配合，共同维持血液的运行。肺病累及心肝，则心主血脉失常，肝主疏泄失司，血液不能正常运行，致瘀血形成。脾为后天之本，脾虚生化乏源，可致气虚血瘀。脾主运化，脾虚不能运化水湿，致脉道堵塞，形成血瘀。脾主升清，脾虚则清气不升，浊阴不降，滞而成瘀。

1.3.3 痰瘀水交结 互为因果 痰从寒化而为饮，饮溢肌表而为水。痰浊久留，肺气被郁，心脉不畅则血郁为瘀；痰浊壅阻脉络，心血不能正常循行，亦致血瘀。瘀血阻滞脉道，“血不利则为水”。痰浊、水饮、瘀血常常相互影响，相互转化，互为因果。痰浊、水饮、瘀血既是肺虚导致的病理产物，又是肺胀病机演变过程中的致病因素。痰是因肺虚卫外不固，外邪反复侵扰，肺气壅塞不畅，津液气化输布而成。随着病程的缠延，病位的加深，渐至肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊、水饮潴留益甚。瘀是因肺虚累及脾、肝、心等脏，使脾虚生化乏源，健运失司，肝失疏泄，心不主血，致血行不畅而成瘀。痰瘀在正虚的基础上日益严重，相互错杂，终成痼疾，且可并发水肿、心悸，甚至昏迷、喘脱等危候。可见在肺胀的病机演变中，痰瘀二者的产生，有着共同的病因及物质基础；同时，二者又可互为因果，相互影响。一般来说，肺胀早期以痰浊为主，继而痰瘀并见，终致痰浊、瘀血、水饮相互错杂。

2 肺胀的病理特点

肺胀病机的演变过程中，始终存在着本虚标实2个方面。早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚，临床主要表现为肺脾气虚、肺肾气虚或肺肾气阴两虚。晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，临床上主要表现为脾肾阳虚、心肾阳虚，甚至心阳暴脱等。总之，肺胀以肺脾肾三脏虚损为本，痰浊、瘀血、水饮等病理产物为标。缓解期以本虚为主，外感诱发时偏于邪实。本虚标实存在于肺胀整个疾病的过程中。正虚邪实相互影响，互为因果。

3 以益气活血化痰为基本治法治疗肺胀

肺胀以气虚血瘀痰阻为基本病机，属本虚标实之证，正虚与邪实相互兼夹，相互影响。治疗上应扶正与祛邪兼顾，以益气活血化痰为基本治疗大法。于肺胀早期既可祛除病邪，又可防止正虚、痰饮、瘀血的形成或加重，取“未病先防，既病防变”之意。肺胀日久，诸脏俱虚，脏腑功能紊乱，瘀血、痰饮错杂，自当益气以扶正固本，活血化痰防邪深入。正如《丹溪心法·咳嗽》云：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血碍气而病，宜养血以流动乎气，降火疏肝以清痰。”在益气活血化痰的基础上，根据病邪性质，分别采取祛邪宣肺、清肺泄热、温阳利水、开窍熄风等法；根据脏腑气血阴阳亏损的不同，分别予养阴、温阳、气阴同调、阴阳两顾等法，针对病情，分清主次，灵活运用。

益气药的选用应以滋而不腻、温而不燥、平补之品为优，如党参、太子参之类，以避免邪气留恋，化火助热，徒增病势。痰浊、瘀血常相互夹杂为患，故活血化痰并用，使血活则痰化，痰化则瘀消。现代药理学证实，补气药太子参可调节免疫功能，增强机体抗病能力；活血化瘀药丹参、川芎有扩张肺小动脉和外周血管作用，能降低肺血管阻力和肺动脉压，减轻心脏负荷，另外还可通过抑制血小板聚集，降低血液黏度，从而改善微循环；化痰止咳药葶苈子、浙贝母可以稀释痰液，缓解支气管平滑肌痉挛，纠正缺氧，改善通气功能。

4 益气活血化痰法临床应用和现代研究

笔者近年来常以益气活血化痰法治疗肺胀，其中气阴两虚者，在益气的基础上佐以养阴；气损及阳者，兼以温阳。并根据痰浊、血瘀、水饮的偏盛及感邪性质的不同，权衡主次，灵活加减化裁，收到较好的治疗效果。国内医家的相关研究和临床经验总结也证实了该法治疗肺胀确实收效良好。王琦等［2］以益气活血化痰法治疗肺胀，结果显示该法可以增加肺通气量，降低气道阻力，纠正缺氧和二氧化碳潴留。冯淬灵等［3］有研究表明益气活血化痰法中药复方可以干预慢性阻塞性肺疾病气道重塑，减缓气流受限进展，改善患者生活质量。张念志等［4］以益气活血化痰法治疗慢性阻塞性肺疾病，结果显示益气活血化痰法对慢性阻塞性肺疾病患者的自由基损伤有一定的改善作用。刘晓晨等［5］研究发现，益气活血化痰法可以改善慢性阻塞性肺疾病急性期患者的临床症状、血瘀状态及肺功能。

综上所述，肺胀以肺脾肾三脏虚损为本，痰浊、水饮、瘀血等病理产物为标，气虚血瘀痰阻的病机贯穿于整个疾病过程的始终，临床治疗肺胀以益气活血化痰为基本治法，权衡主次，灵活加减，可有效改善患者症状，减缓疾病进程，提高生存质量。